Emneredaktør: Jakob Højlund – e-mail: jakob.hoejlund@regionh.dk
Emneredaktør: Ana-Marija Hristovska – e-mail: anamarijahristovska@gmail.com
Al den neurologi vi ikke ser – NeuroVISION
Neurologiske cerebrale komplikationer efter elektiv kirurgi hører til sjældenhederne. Observationelle studier rapporterer en nogenlunde ensartet incidens på mellem 0.3-1.0%, men fanger vi alle de afficerede patienter? Er der egentlig en langt større andel af populationen, der postoperativt får cerebrale infarkter, men som ikke identificeres pga. manglende eller vage symptomer? Hvis det er tilfældet, hvad har det da af konsekvenser for den enkelte patient?
Et prospektivt kohorte studie ”NeuroVISION” 1 udgivet i Lancet i september 2019 vurderer forekomsten af ”covert strokes”, altså akut opståede MR-forandringer forenelige med cerebral iskæmi, som ikke er klinisk manifesterende. Andre studier har fundet ”Covert strokes” (i ikke-kirurgisk sammenhæng) associeret med øget risiko for udviklingen af demens, 2, 3 hvorfor emnet naturligvis er patient-relevant, og derfor vigtigt at adressere i en perioperativ sammenhæng.
”NeuroVISION” blev gennemført på 12 forskellige centre i 9 forskellige lande. Populationen var voksne >65 år planlagt til hvilken som helst elektiv kirurgi (fraset hjertekirurgi). Patienter skulle være indlagt minimum 2 dage postoperativt, for at de nødvendige undersøgelser kunne foretages.
Patienterne blev vurderet kognitivt inden kirurgi, samt et år efter operation (Montreal Cognitive Assessment, MoCA score). Derudover fik patienter foretaget en MR-skanning af cerebrum på postoperativ dag 2-9. Primær outcome var fald i kognitiv funktion efter 1 år (≥2 point fald på MoCA score), sammenholdt med forekomsten af ”covert strokes” på MR-C.
Studiet inkluderede 1114 patienter. Blandt disse fandt man “covert strokes” hos 78 patienter (7%; 95% CI 6–9). Dette altså langt hyppigere end forekomsten af klinisk manifesterende infarkter, ”overt strokes”.
Hos patienter med ”covert stroke” fandt man et klinisk betydende fald i kognitivt niveau hos 29 ud af 69 patienter (42%), mens man hos patienter uden MR-forandringer fandt et fald i kognitivt niveau hos 274 ud af 932 (29%) (justeret odds ratio 1·98, 95% CI 1·22–3·20, absolut risiko forøgelse 13%; p=0·0055).
Desuden, da vi nu kigger med anæstesiologiske briller, udførte de en post-hoc subgruppe analyse, der viste, at forekomsten af ”covert stroke” og fald i kognition efter 1 år ikke ændrede sig afhængigt af type primær anæstesi.
Studiet har mange styrker, herunder blinding af patienter, klinisk- og radiologisk personale, prædefinerede patientcentrerede outcomes samt stor ekstern validitet på baggrund af proportional sampling af population fra forskellige sites og nationer. Studiet har dog også visse svagheder;
- Til trods for ihærdige forsøg på at justere for en lang række confoundere er studiet begrænset af det observationelle design.
- Patienterne fik ikke foretaget MR preoperativt, hvorfor det ikke kan udelukkes, at en andel af de visualiserede infarkter er opstået i dagene op til operation.
- MoCA score er et neuropsykologisk værktøj, der ikke er valideret til at estimere en udvikling/tab af kognition efter apopleksi, og studier har vist væsentlig risiko for falsk positive resultater. 4
- Den preoperative MoCA vurdering viste en median MoCA score på 25 (IQR 21–27) ud af 30. Dette kunne indikere, at en del af patienterne allerede inden operation var under igangværende kognitionstab.
- En stor andel af patienterne uden akutte MR-forandringer havde også et signifikant fald i kognition efter 1 år. Da studiet ikke præsenterer en ikke-kirurgisk kontrolgruppe, er det umuligt at sige, om disse patienter uden ”covert stroke” også er i øget risiko for fald i kognition.
- Studiet angiver lidt friskt, at der ikke er forskel i forekomst af covert stroke og fald i kognition afhængigt af anæstesitype, men adresserer ikke den hæmodynamiske håndtering af patienterne peroperativt, ej heller den kirurgiske belastning/forløb, hvilket må formodes at have betydning.
Overordnet efterlader studiet en række spørgsmål. NeuroVISION beskriver en korrelation mellem elektiv kirurgi, ”covert strokes” og fald i kognition, men bringer os ikke nærmere en kausalitet. Har de MR pletter virkelig en egentlig klinisk betydning for den enkelte patient?
Konklusionen bliver, at der er behov for flere studier på området, for bedre at kunne forstå og evt. håndtere cerebrovaskulær patofysiologi perioperativt.
Karen Louise Ellekjær, Reservelæge
Referencer:
- Mrkobrada M, Chan MTV, Cowan D et. Al. Perioperative covert stroke in patients undergoing non-cardiac surgery (NeuroVISION): a prospective cohort study. Lancet 2019; 394: 1022–29 . PMID: 31422895. LINK: http://www.thelancet.com/retrieve/pii/S0140673619317957
- Debette S, Beiser A, DeCarli C, et al. Association of MRI markers of vascular brain injury with incident stroke, mild cognitive impairment, dementia, and mortality: the Framingham Offspring Study. Stroke 2010; 41: 600–06.
- Vermeer SE, Prins ND, den Heijer T, Hofman A, Koudstaal PJ, Breteler MM. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline. N Engl J Med 2003; 348: 1215–22.
- Tan HH, Xu J, Teoh HL et. Al. Declineinchanging Montreal Cognitive Assessment (MoCA) scores is associated with post-stroke cognitive decline determined by a formal neuropsychological evaluation. PLOS one. 2017 Mar 27;12(3)