Emneredaktør: Asger Granfeldt – e-mail: granfeldt@gmail.com
Emneredaktør: Olav L. Schjørring – e-mail: o.schjoerring@rn.dk
Køling i en kold tid – Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm (HYPERION)
Introduktion
Targeted temperature management har været brugt i behandlingen af patienter genoplivet efter hjertestop siden 2002, hvor de første randomiserede studier blev offentliggjort.1, 2 De oprindelige studier inkluderede dog kun patienter med stødbar hjerterytme, og det har derfor været diskuteret om patienter med ikke-stødbar hjerterytme skulle behandles med targeted temperature management. Ligeledes medførte TTM studiet, som sammenlignede 33 °C og 36 °C og ikke viste nogen forskel i overlevelse, at der har været stillet spørgsmål tegn ved effekten af targeted temperature management i det hele taget.3 Formålet med studiet var derfor at undersøge, om targeted temperature management til 33 °C sammenlignet med 37 °C i patienter med ikke-stødbar hjerterytme genoplivet efter hjertestop øger overlevelse med et godt neurologisk outcome.
Metode
Metode: Klinisk, ublindet, randomiseret multicenterstudie (25 intensivafdelinger i Frankrig).
Inklusionskriterier: ≥18 års, hjertestop på eller udenfor sygehus, glascow coma scale ≤ 8
Eksklusionskriterier: Tid uden hjertemassage (no-flow tid) > 10 minutter, tid fra start af hjertemassage til spontan cirkulation (low-flow tid) > 60 min, hæmodynamisk instabilitet (adrenalin eller noradrenalin > 1 μg/kg/min), tid til screening > 300 min, leversvigt, graviditet.
Intervention: Targeted temperature management til 33 °C i 24 timer med gradvis opvarmning. Patienterne blev trappet ud af sedation når de nåede 36 °C.
Kontrolgruppe: Targeted temperature management til 37 °C i 48 timer. Patienterne blev kun sederet i 12 timer efter randomisering.
Beslutningerne om ophør af behandling blev taget på baggrund af en multimodal tilgang.
Primære outcome: 90 dages overlevelse med godt neurologisk outcome (Cerabral Performance Catagory 1 eller 2)
Sekundære outcomes: 90 dages mortalitet, overlevelse til udskrivelse fra intensiv, varighed af mekanisk ventilation.
Resultater
284 patienter blev randomiseret til 33 °C og 297 til 37 °C. Baseline karakteristika var ens mellem grupperne. Det er værd at bemærke at ¼ af patienterne havde hjertestop på sygehus og at hypoxi var den primære årsag til hjertestop.
12,7% patienterne i 33 °C-gruppen gennemførte ikke behandlingen i 24 timer, primært på grund af hjernedød og ustabil hæmodynamik. 37% af patienterne i 33 °C-gruppen og 50,8% af patienterne i 37 °C-gruppen brugte ikke et closed-loop kølesystem.
90 dage efter hjertestop var 10,2% i live med godt neurologisk outcome i 33 °C-gruppen vs. 5.7% i 37 °C-gruppen (Forskel 4,5%; 95% confidence interval [CI], 0,1 til 8,9; P = 0,04).
Der var ingen forskel i mortalitet eller på de andre sekundære outcomes mellem grupperne.
Diskussion
Studiet har været længe ventet siden de første studier blev publiceret i 2002. Studiet viser at patienter behandlet med targeted temperature management til 33 °C har bedre neurologisk outcome efter hjertestop, men studiet har flere begrænsninger.
37 °C-gruppen blev kun sederet de første 12 timer og studiet kan derfor ikke udelukke at noget af effekten skyldes længere sedering i 33 °C-gruppen.
Det er ikke muligt at blinde targeted temperature management, hvorfor bias ikke kan udelukkes.
Tre patienter i 33 °C-gruppen trak efterfølgende deres samtykke tilbage og var derfor ikke med i den primære analyse. Dette er en interessant problemstilling fordi man må forvente et vist cerebralt funktionsniveau for at kunne tage stilling til om man vil trække sit samtykke tilbage. En intervention der får flere til at overleve, vil derfor teoretisk set medføre flere som vil kunne trække deres samtykke tilbage, og man kan derfor komme til at undervurdere effekten af behandlingen.
En interaktionsanalyse (ikke signifikant) viste at effekten primært var drevet af en øget overlevelse i patienter med hjertestop på hospital. Dette er interessant da patienter med in-hospital hjertestop oftere dør af multiorgansvigt og ikke af neurologisk skade, modsat patienter med hjertestop udenfor hospital.
At en stor del af patienterne ikke blev behandlet med et closed-loop kølesystem har sat spørgsmålstegn ved kvaliteten af kølebehandlingen, og specielt om patienterne i 37 °C-gruppen havde højere temperaturer, som kan være associeret med dårligt outcome.
Trods svaghederne svinger pendulet mod targeted temperature management på 33 °C til patienter genoplivet efter hjertestop med primær ikke-stødbar rytme, i hvert fald indtil resultaterne fra The TTM2 trial publiceres (https://ttm2trial.org/).
Reference
Reference: N Engl J Med. 2019 Oct 2. doi: 10.1056/NEJMoa1906661. [Epub ahead of print]
Link til PubMed, PMID: 31577396
- Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med. 2002;346:557-63.
- Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346:549-56.
- Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, et al. Targeted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013;369:2197-206.
Olav L. Schjørring og Asger Granfeldt
Emneradaktører