E-intensiv terapi

Asger Granfeldt
Emneredaktør: Asger Granfeldt – e-mail: granfeldt@gmail.com

Emneredaktør: Olav L. Schjørring – e-mail: o.schjoerring@rn.dk

Køling i en kold tid – Targeted Temperature Management for Cardiac Arrest with Nonshockable Rhythm (HYPERION)

Introduktion

Targeted temperature management har været brugt i behandlingen af patienter genoplivet efter hjertestop siden 2002, hvor de første randomiserede studier blev offentliggjort.1, 2 De oprindelige studier inkluderede dog kun patienter med stødbar hjerterytme, og det har derfor været diskuteret om patienter med ikke-stødbar hjerterytme skulle behandles med targeted temperature management. Ligeledes medførte TTM studiet, som sammenlignede 33 °C og 36 °C og ikke viste nogen forskel i overlevelse, at der har været stillet spørgsmål tegn ved effekten af  targeted temperature management i det hele taget.3 Formålet med studiet var derfor at undersøge, om targeted temperature management til 33 °C sammenlignet med 37 °C i patienter med ikke-stødbar hjerterytme genoplivet efter hjertestop øger overlevelse med et godt neurologisk outcome.

Metode

Metode: Klinisk, ublindet, randomiseret multicenterstudie (25 intensivafdelinger i Frankrig).

Inklusionskriterier: ≥18 års, hjertestop på eller udenfor sygehus, glascow coma scale ≤ 8

Eksklusionskriterier: Tid uden hjertemassage (no-flow tid) > 10 minutter, tid fra start af hjertemassage til spontan cirkulation (low-flow tid) > 60 min, hæmodynamisk instabilitet (adrenalin eller noradrenalin > 1 μg/kg/min), tid til screening > 300 min, leversvigt, graviditet.

Intervention: Targeted temperature management til 33 °C i 24 timer med gradvis opvarmning. Patienterne blev trappet ud af sedation når de nåede 36 °C.

Kontrolgruppe: Targeted temperature management til 37 °C i 48 timer. Patienterne blev kun sederet i 12 timer efter randomisering.

Beslutningerne om ophør af behandling blev taget på baggrund af en multimodal tilgang.

Primære outcome:  90 dages overlevelse med godt neurologisk outcome (Cerabral Performance Catagory 1 eller 2)

Sekundære outcomes: 90 dages mortalitet, overlevelse til udskrivelse fra intensiv, varighed af mekanisk ventilation.

Resultater

284 patienter blev randomiseret til 33 °C og 297 til 37 °C. Baseline karakteristika var ens mellem grupperne. Det er værd at bemærke at ¼ af patienterne havde hjertestop på sygehus og at hypoxi var den primære årsag til hjertestop.

12,7% patienterne i 33 °C-gruppen gennemførte ikke behandlingen i 24 timer, primært på grund af hjernedød og ustabil hæmodynamik.  37% af patienterne i 33 °C-gruppen og 50,8% af patienterne i 37 °C-gruppen brugte ikke et closed-loop kølesystem.

90 dage efter hjertestop var 10,2% i live med godt neurologisk outcome i 33 °C-gruppen vs. 5.7% i 37 °C-gruppen (Forskel 4,5%; 95% confidence interval [CI], 0,1 til 8,9; P = 0,04).

Der var ingen forskel i mortalitet eller på de andre sekundære outcomes mellem grupperne.

Diskussion

Studiet har været længe ventet siden de første studier blev publiceret i 2002. Studiet viser at patienter behandlet med targeted temperature management til 33 °C har bedre neurologisk outcome efter hjertestop, men studiet har flere begrænsninger.

37 °C-gruppen blev kun sederet de første 12 timer og studiet kan derfor ikke udelukke at noget af effekten skyldes længere sedering i 33 °C-gruppen.

Det er ikke muligt at blinde targeted temperature management, hvorfor bias ikke kan udelukkes.

Tre patienter i 33 °C-gruppen trak efterfølgende deres samtykke tilbage og var derfor ikke med i den primære analyse. Dette er en interessant problemstilling fordi man må forvente et vist cerebralt funktionsniveau for at kunne tage stilling til om man vil trække sit samtykke tilbage.  En intervention der får flere til at overleve, vil derfor teoretisk set medføre flere som vil kunne trække deres samtykke tilbage, og man kan derfor komme til at undervurdere effekten af behandlingen.

En interaktionsanalyse (ikke signifikant) viste at effekten primært var drevet af en øget overlevelse i patienter med hjertestop på hospital. Dette er interessant da patienter med in-hospital hjertestop oftere dør af multiorgansvigt og ikke af neurologisk skade, modsat patienter med hjertestop udenfor hospital.

At en stor del af patienterne ikke blev behandlet med et closed-loop kølesystem har sat spørgsmålstegn ved kvaliteten af kølebehandlingen, og specielt om patienterne i 37 °C-gruppen havde højere temperaturer, som kan være associeret med dårligt outcome.

Trods svaghederne svinger pendulet mod targeted temperature management på 33 °C til patienter genoplivet efter hjertestop med primær ikke-stødbar rytme, i hvert fald indtil resultaterne fra The TTM2 trial publiceres (https://ttm2trial.org/).

Reference

Reference: N Engl J Med. 2019 Oct 2. doi: 10.1056/NEJMoa1906661. [Epub ahead of print]
Link til PubMed, PMID: 31577396

  1. Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM, Silvester W, Gutteridge G, et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med. 2002;346:557-63.
  2. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med. 2002;346:549-56.
  3. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, Erlinge D, Gasche Y, Hassager C, et al. Targeted temperature management at 33 degrees C versus 36 degrees C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013;369:2197-206.

Olav L. Schjørring og Asger Granfeldt
Emneradaktører

271 KB 1 hypothemi - dasasim e-journalclub
81 KB 2 Acetaminophen for fever in the ICU
269 KB 3 eJournal DASAIM syrepumpehæmmere kmø
291 KB 4 The split trial
191 KB 5 Restricted versus continued standard caloric intake af Palle Toft
279 KB 6 Dexmedetomidine
278 KB 7 Piperacillin concentration in relation to therapeutic range
190 KB 8 Dexmedetomidine og intensiv delir_en god ide_PB
275 KB 9 Paracetamol
284 KB 10 Intubation
381 KB 11 Girardis et al 2016
273 KB 12 Mangel på noradrenalin
270 KB 13 UL af vena cava til væsketerapi
267 KB 14 The native cardiac output in human sepsis_ to artikler
188 KB 15 Brain-Dead Donors on Extracorporeal Membrane Oxygenation
193 KB 16 Prognose på ITA
270 KB 17 Adrenal study
325 KB 18 Lungerekruttering
390 KB 19 EOLIA
476 KB 20 Metabolisk acidose og bikarbonat
305 KB 21 Overflytning i nattens mulm og mørke
123 KB 22 The PreVent trial
182 KB 23 Kun en tåbe frygter ikke en patient med delir
167 KB 24 The Bag-mask ventilation
236 KB 25 Neuromuscular blocker
245 KB 26 SPICE III trial
183 KB 27 Køling I en kold tid_December 2019