E-operationsanæstesi

Velkommen til ny emneredaktør!

 jakob højlund
Emneredaktør: Jakob Højlund – e-mail: jakob.hoejlund@regionh.dk

Emneredaktør: Ana-Marija Hristovska – e-mail: anamarijahristovska@gmail.com

Kriktryk – friend or foe?

Dengang jeg startede som lille introlæge på Hvidovre Anæstesi – som efterhånden er en del år siden – blev jeg oplært i at man skulle udføre Sellick manøvre (kriktryk) ved akut indledning. Jeg kan huske at jeg stod på operationsstuerne i nattens mulm og mørke og trykkede et ret tilfældigt sted på halsen med ret tilfældig kraft i håb om at forhindre at min patient aspirerede under indledningen.

Men er der overhovedet noget evidens bag manøvren? Der findes en del observationelle studier som peger på at kriktryk kan føre til luftvejsobstruktion resulterende i vanskelig maskeventilation og intubation samt at oesophagus bliver displaceret lateralt i stedet for at blive okkluderet. Derudover findes der også et par gamle case-reports der beskriver kriktryk-induceret oesophagus ruptur og cartilago cricoidea fraktur.

I klinikken har jeg siden min introtid oplevet at kriktryk bliver brugt mindre og mindre – ja… næsten aldrig.

Endeligt i sidste måned kom det længeventede studie som skulle kaste lys på problemstillingen – The IRIS Study (Sellick Interest in Rapid Sequence Induction Study). Der drejer sig om et stort, multicenter, randomiseret, double-blindet, non-inferiority studie udført på 10 hospitaler i Frankrig med i alt 3472 OP-patienter planlagte til RSI, som var randomiserede til enten kriktryk eller sham. Primær outcome var incidens af aspiration til lungerne mens sekundære outcomes var incidens af aspirations-associeret pneumoni, vanskelig luftvej og traumatiske komplikationer sekundært til intubation eller kriktryk. Studiet viste at der var næsten lige mange som aspirerede i kriktryk og sham gruppen (0.6 % vs. 0.5 %, RR 0.9, 95% CI 0.33-2.38, p = 0.14). Der var ingen signifikant forskel i de ovenfor beskrevne sekundære outcomes. Man observerede dog værre intubationsforhold (CL grade 3 & 4, 10% vs. 5%, p<0.01) og længere intubationstid (> 30 sekunder, 47% vs. 40%, p<0.01) i kriktryk-gruppen.

Studiet er i de store træk flot gennemført med standardiseret optræning af personalet inden studieopstart, ordentlig randomisering og allokering, blinding af personale og outcome assessors, præ-definerede og rapporterede outcomes samt meget få protocol violations.

MEN! Hvis man skal forholde sig kritisk til artiklen, er der faktisk en del ting man skal være opmærksom på.

For det første er studiet betydeligt underpowered idet apriori sample-size beregningen baseres på en aspirationsincidens på 2.8%. Den fundne incidens i studiet var derimod “kun” på 0.6 % – dvs. det ville kræve ca.10 gange så mange inkluderede patienter for at kunne udtale sig med sikkerhed omkring resultaterne. Der findes ingen information i artiklen om de screenede og ekskluderede patienter inden randomisering. Der fandtes heller ej en standardiseret procedure for patienter som havde nasogastrisk sonde, som kunne have betydning for aspirationsrisikoen. Spørgsmålet er også hvor blindet intubatøren i virkeligheden var eftersom man ikke altid kan undgå at se larynx bevæge sig ved kriktryk når man kigger ned med laryngoskopet. Gravide kvinder blev ekskluderede fra studiet og resultaterne kan derfor ikke overføres til denne patientgruppe med øget aspirationsrisiko. Resultaterne kan heller ej generaliseres til akutte ikke-OP eller intensive patienter, som alt andet lige har endnu større aspirationsrisiko. Børn, som også har mere udforende luftvej end voksne, blev heller ikke inkluderede og resultaterne kan heller ej overføres til denne store patientgruppe.

Og så blev konklusionen at “studiet ikke kunne demonstrere at sham var non-inferior i forhold til kriktryk”, dvs. dette er en negativ non-inferiority studie men hvad betyder denne forvirrende dobbelt-negation egentligt i det virkelige liv? Null-hypotesen som skal modbevises er at sham er værre end kriktryk, dvs. studiet går efter at vise at sham ikke er værre end kriktryk, dvs. at sham er (næsten) lige så godt som kriktryk. Og dette kunne studiet ikke bevise grundet det brede konfidensinterval sekundært til de meget få events (0.6 vs. 0.5 %, RR 0.9, 95% CI 0.33-2.38, p = 0.14). Med andre ord viser studiet faktisk ikke at kriktryk ikke virker.

Men hvis man bare kigger på de præsentere tal i artiklen synes jeg at take home message må være følgende: Risikoen for at din OP-patient aspirerer under akut indledning er meget lille. Kriktryk mindsker formentligt ikke aspirationsrisikoen og kan muligvis vanskeliggøre intubationen. Men om man bruger kriktryk eller ej er (indtil videre) helt op til én selv – man skal gøre det man har det bedst med.  

Reference:
PubMed link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=30347104%5Buid%5D
PMID: 30347104

Glædelig Jul
Ana-Marija Hristovska
Emneredaktør


Individuelt vs standardiseret blodtryk perioperativt hos højrisikopatienter

”INPRESS – Effect of Individualized vs Standard Blood Pressure Management Strategies on Postoperative Organ Dysfunction Among High-Risk Patients undergoing Major Surgery A Randomized Clinical Trial”

Design: multicenter, randomized, parallel-group clinical trial.

Intervention: Individualized management strategy aimed at achieving a systolic blood

pressure (SBP) within 10% of the reference value (ie, patient’s resting SBP) or standard management strategy of treating SBP less than 80 mmHg or lower than 40% from the reference value during and for 4 hours following surgery.

Population: Patients at increased risk of postoperative complications with a preoperative acute kidney injury risk index of class III or higher (indicating moderate to high risk of postoperative kidney injury) undergoing major surgery lasting 2 hours or longer.

Primært outcome: Composit endepunkt af SIRS samt mindst et organ-”dysfunktion” efter 7 døgn.

Resultat: Primært outcome signifikant hyppigere i kontrolgruppen.

I øvrigt: Næsten udelukkende abdominalkirurgi. Interventions-BT blev opnået med lavdosis NA-infusion i interventionsgruppen og primært efedrin i kontrolgruppen. Før BT-modulation og løbende under anæstesien blev preload-afhængighed monitoreret og søgt ophævet efter slagvolumen styret GDT princip. Vedligeholdelsesvæske 4mL/kg/time krystalloid. Evt. epidural (som hovedparten af ptt. havde) måtte først aktiveres post-operativt.

Selvstudie: Længde af inklusionsperiode? Hvilken væske blev brugt til GDT? Hvor meget? Vedligeholdelsesvæske: Hvor meget burde ptt. få intraoperativt? Hvor meget får de rent faktisk?? (Tabel 1+2). Hvad driver primære outcome? Er studiet fysiologisk meningsfuldt? Er sekundære outcomes meningsfulde? (=sandsynlig causalitet med interventionen eller fravær deraf?)

Bør disse resultater implementeres i klinisk praksis? (Overvej inklusionskriterier til studiet og forventede risikoreduktion vs. det observerede)

Reference:
Futier et al. JAMA. 2017;318(14):1346-1357.
PubMed link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=PMID%3A+28973220
PMID: 28973220

Glædelig Jul
Jakob Højlund
Emneredaktør

316 KB 1_Følelsesløshed under kirurgiske operationer fremkaldt ved indånding
216 KB 2_Aldersafhængige EEG-forandringer under generel anæstesi
179 KB 3_Myokardieskade efter ikke-kardiel kirurgi
311 KB 4_Restcurarisering hos ældre
216 KB 5_NAP 5
254 KB 6_Publication bias
273 KB 7_MicroRNA og anæstesi
311 KB 8_Big Data Fishing
269 KB 9_Too much of a good thing
211 KB 10_Robotkirurgi kejserens nye klæder
180 KB 11_Monitorering af kredsløbet hos høj-risikopatienter
216 KB 12_Mælk i kaffen
104 KB 13_Spinal til sectio_den slår ikke an
259 KB 14 Apricot
182 KB 15 Diastolic Dysfunktion
103 KB 16 Vasovagal synkope
98 KB 17_VAPOR
162 KB 18 Hot Potato
230 KB 19 WOMAN trial
186 KB 20 CVK-placering
216 KB 21 Perioperativ anafylaksi
243 KB 22 NA til sectio
319 KB 23 IRIS trial
205 KB 24 Individuelt vs standardiseret blodtryk perioperativt hos højrisikopatienter