E-præhospital og akutbehandling

Emneredaktør: Rasmus Hesselfeldt – e-mail: hesselfeldt@hotmail.com
Emneredaktør: Monika Afzali – e-mail: monika_afzali@hotmail.com

Hjertemassage ved traumatisk hjertestop; et no-go…?

Ifølge det Europæiske Råd for Genoplivning (ERC) skal man behandle reversible årsager mens hjerte-lunge-redning (HLR) pågår, men i det særlige tilfælde med traumatisk hjertestop går behandling af katastrofal ekstern blødning, sikring af luftvej, bilateral thoracostomi samt opstart af massiv transfusion før noget andet og er prioriteret over opstart af hjertemassage. Dette giver intuitivt god mening, for hvis der ikke er noget blod at cirkulere rundt, står vi jo bare og trykker på en tom sæk. Da det er meget udfordrende at lave prospektive studier på dette område beror ovenstående tilgang i høj grad på retrospektive studier og teoretiske overvejelser.

I denne måneds E-Journal Club præsenteres et studie, der forsøger at afprøve forskellige tilgange til behandling af traumatisk hjertestop [1].

Studiet er et randomiseret kontrolleret forsøg på intuberede og bedøvede grise, der er blevet udsat for tre skud mod låret, hvormed der induceredes en varierende grad af styrbart blødnings shock og til sidst hypovolæmisk traumatisk hjertestop. Grisene var inddelt i 5 grupper. En gruppe (1) der kun får behandlet deres traumatiske hjertestop med HLR, en gruppe (2) der kun behandles med blod, en gruppe (3) der kun behandles med saltvandsinfusioner, en gruppe (4) der behandles med blod + HLR samt en gruppe (5) der behandles med saltvand + HLR. Det primære effektmål var tilbagevenden af spontan cirkulation (ROSC), defineret som MAP >50mmHg. Død blev erklæret ved MAP <10mmHg, hvilket efterlader en gruppe med low-output med MAP på 10-50 mmHg.

I studiet fandtes at gruppe 1 (kun HLR) klarede sig markant dårligere end de andre grupper. Faktisk blev alle i denne gruppe erklæret døde. Gruppe 2 (kun blod) klarede sig bedst, men kun lidt bedre end gruppen med grise, der fik HLR + blod (gruppe 4). Kun grise fra de to grupper opnåede decideret ROSC. På den baggrund konkluderes det at man ikke skal udøve HLR til patienter med traumatisk hjertestop, men derimod give dem intravenøs væsketerapi i form af blod, eller hvis dette er utilgængeligt, saltvandsinfusion.

Selvom resultaterne er interessante og overbevisende, er der flere åbenlyse begrænsninger i studiet, der vanskeliggør kategoriske anbefalinger og overførbarheden til den kliniske virkelighed.

Jovist, studiet er randomiseret, men først og fremmest er det udført på grise. Der er kun 39 af dem, fordelt på de 5 grupper – og om det overhovedet er nok power til deres konklusioner, er svært at gennemskue, da de ikke har nævnt på hvilken baggrund de har lavet deres powerberegning. Derudover viser det sig, når man nærlæser artiklen, at måden hvorpå de opretholder grisenes blodtryk på samme niveau i shockfasen inden de får hjertestop, er ved hjælp af saltvandsinfusioner. – Men de fortæller intet om hvor meget saltvand grisene rent faktisk når at få inden de giver dem hjertestop. Man kunne derfor forestille sig, at en forskel her, kunne have betydning for effektmålet. Dette kan være en betydelig confounder, som der ikke tages højde for.

Dertil kommer de forhold der ligger i et laboratorie setup, med monotraume på bedøvede forsøgsdyr, at grisene alle sammen får hjertemassage mekanisk vha. LUCAS, og at grisene kun undergik 3 cyklusser af hjertestopalgoritmen. Aktuelt pågår der fx en del debat omkring hvorvidt mekaniske brystkompressioner måske giver flere skader på de indre organer med risiko for forværring af endeligt outcome, end manuelle brystkrompressioner.

På baggrund af denne artikel kan man altså ikke konkludere at patienter med traumatisk hjertestop ikke under nogen omstændigheder skal undergå HLR. Eksempelvis kan hjertestoppet jo også være indtruffet på baggrund af en medicinsk tilstand inden traumet.

Mén; det forstærker antagelsen om at det ikke giver mening at give hjertemassage på et tomt hjerte, og bekræfter det, som der allerede er ret solid evidens for, nemlig

blod ud – blod ind,

– indtil kirurgen har stoppet hullet.

Referencer

[1]: Watts et al, “Closed chest compressions reduce survival in an animal model of haemorarhage-induced traumatic cardiac arrest”, Resuscitation 2019 (140) 37-42.
PUBMED link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31077754
PMID: 31077754

God læselyst
Monika Afzali Rubin
Emneredaktør

487 KB 1.udg - TraumeAN
313 KB 2.udg - AVOID
402 KB 3.udg - Patienten der ikke ville præoxygeneres
315 KB 4.udg - Pneumomediastinum b
312 KB 5 udg - Luftvejshåndtering og traume mod luftvejen
178 KB 7 udg - Når Ølhunden bliver syg
259 KB 8 udg - ældrebyrden
181 KB 9 udg - Damage Control
184 KB 10 udg - mekanisk vs manuel brystkompression v præhosp hjertestop
180 KB 11 udg - Opkastning og kvalme hos traumepatienter
250 KB 12 udg - REBOA
394 KB 13 udg - β-blok TBI
297 KB 14 udg - status epilepticus
284 KB 15 udg - pneumothorax
289 KB 16 udg - Endnu en myth busted
100 KB 17 udg - Det første forsøg er ofte den bedste
329 KB 18 udg - Hypotensive resuscitation
179 KB 19 udg. - first pass succes
396 KB 20 udg - Forbrænding og inhalation
181 KB 21 - Intubation ved hjertestop
211 KB 22 udg - Interventionsradiologen
337 KB 23 - udg Blodtryk og Traumatisk hjerneskade
303 KB 24 - Adrenalin i den kolde krop
326 KB 25 - hokus POCUS
461 KB 26 udg - c_spine projektion
380 KB 27 Stress af
232 KB 28 Betablokade ved behandling af hjertestop
433 KB 29 Traumeuddannelse 16 artikler
183 KB 30 Er O2 farligt
187 KB 31 To intubate or not to intubate
496 KB 32 Intubation af kritisk syge
291 KB 33 Talk of the town
182 KB 34 Spinal stabilisering
42 KB 35 PARAMEDIC2
166 KB 36 De pårørende er i vejen
96 KB 37 Er akutlægens våde drøm i virkeligheden et mareridt
124 KB 38 Hjertemassage ved traumatisk hjertestop