E-intensiv terapi

Velkommen til den sidste udgave af DASAIMs e-journal club Intensiv inden vi forhåbentligt ses til årsmødet. Emnet denne gang er organdonation fra patienter på ECMO.

Asger Granfeldt
Emneredaktør: Asger Granfeldt – e-mail: granfeldt@gmail.com

Discriminative Accuracy of Physician and Nurse Predictions for Survival and Functional Outcomes 6 Months After an ICU Admission

Perspektiv

Antallet af studier som ved hjælp af biomarkører, vitalparametre eller en kombination heraf har forsøgt at forudsige outcome af patienter indlagt på intensiv er massivt, men uden at den hellige gral er fundet.

Samtidigt viser mange studier, at en af de hyppigste dødsårsager på intensiv er på grund af behandlingsophør, fordi fortsat behandling vurderes meningsløs.

Lægers vurdering af patientens prognose kan derfor være meget afgørende for patienten.

Studier har vist at intensivlæger er moderat gode til at forudsige død på sygehuset, men hvor gode de er til at forudsige funktionelle outcomes måneder efter udskrivelse er uvist? Ofte vil funktionelle outcomes og livskvalitet efter intensiv indgå i samtaler med pårørende, hvorfor det kan være afgørende for beslutninger om behandlingsophør.

Metode

Prospektivt studie på 5 intensivafdelinger (3 medicinske, 2 kirurgiske) i USA.

Patienter blev inkluderet mellem 3 og 6 døgn på intensiv og de skulle modtaget respiratorterapi eller vasoaktive stoffer.

Den behandlingsansvarlige læge og sygeplejerske blev på inklusionsdagen blev bedt om at forudsige 6 outcomes blandt andet a ) overlevelse til udskrivelse, b) 6 måneders overlevelse c) ville patienten komme til at leve i eget hjem, selv kunne gå på toilettet og løse dagligdagsproblemer.

Udover at skulle give et dikotomt svar (ja/nej) på ovenstående blev lægen og sygeplejersken bedt om at vurdere hvor sikre de var på deres forudsigelse, vurderet på en 5 punkts skala.

Primære outcomes var Positive and Negative likelihood ratios og C-statistics.

Resultater

303 patienter og pårørende gav samtykke til at medvirke i forsøget.

Ved inklusion havde allerede 84% af lægerne og 90% af sygeplejerskerne tænkt over patientens fremtidige morbiditet, men kun henholdsvis 39% og 31% havde drøftet dette med patienten eller pårørende.

Læger og sygeplejerskes evner til at forudsige outcomes var bedre end rent gæt, men stadigvæk kun moderate.

Specielt evnen til at forudsige kognitiv funktion var dårlig med C-statistics på 0.61 for læger og 0.55 for sygeplejersker.

Læger og sygeplejersker var kun sikre på deres forudsigelse i 41%-57% tilfældene, men i de tilfælde hvor lægerne var sikre i deres forudsigelse var den diagnostiske sikkerhed meget høj.

Læger var generelt mere optimistiske i at forudsige outcomes, såsom om patienten ville komme til at leve i eget hjem igen.

Læger og sygeplejersker var lige gode til at forudsige alle outcomes undtagen 6 måneders moratlitet, hvor lægerne var signifikant bedre.

Inklusion af APACHE III score og Functional comorbidity index resulterede i significant bedre C-statistics.

Diskussion

Det er en fast del af læger og sygeplejerskers arbejde at skulle prøve at forudsige hvordan det vil gå den enkelte patient.

Læger og sygeplejersker kan kun med moderat præcision forudsige 6 måneders outcomes, hvilket skal huskes, når der træffes kliniske beslutninger ud fra disse forudsigelser. Det gælder specielt, hvis man er usikker på forudsigelsen.

Studiet viste også at når både læger og sygeplejersker var enige og sikre i deres forudsigelse var den diagnostiske sikkerhed høj, hvilket understreger at det vigtigt at inddrage hele plejegruppen i vurderingen af patientens fremtid.

En oplagt svaghed ved studiet er problemstillingen ”selvopfyldende profeti”. Det vil sige at når en læge forudsiger et dårligt outcome og denne læge er involveret i patientbehandlingen vil det smitte af på behandlingen. Denne problemstilling er størst ved outcomes som in-hospital mortality og må være mindre ved 6 måneders outcome som brugt i dette studie.

Studiet inkluderede patienter som havde været indlagt 3 dage på intensiv, hvorfor det er sandsynligt at forudsigelser foretaget før vil være endnu dårligere.

Omvendt bliver de mest raske patienter, som det også er lettest at forudsige, ofte udskrevet indenfor 3 dage og er derfor ikke med i studiet.

Studiet er begrænset af at vurderingen er foretaget på et specifikt tidspunkt, hvor det i klinisk praktik ofte er en vurdering som tages over flere dage – en tilgang som studier har vist øger den diagnostiske præcision.

Ligeledes er det en svaghed at læger og sygeplejersker skulle give et dikotomt svar og ikke et gradueret svar.

PMID: 28528347

Link til artikel

 

 

 

 

  1. JAMA. 2017 Jun 6;317(21):2187-2195
271 KB 1 hypothemi - dasasim e-journalclub
81 KB 2 Acetaminophen for fever in the ICU
269 KB 3 eJournal DASAIM syrepumpehæmmere kmø
291 KB 4 The split trial
191 KB 5 Restricted versus continued standard caloric intake af Palle Toft
279 KB 6 Dexmedetomidine
278 KB 7 Piperacillin concentration in relation to therapeutic range
190 KB 8 Dexmedetomidine og intensiv delir_en god ide_PB
275 KB 9 Paracetamol
284 KB 10 Intubation
381 KB 11 Girardis et al 2016
273 KB 12 Mangel på noradrenalin
270 KB 13 UL af vena cava til væsketerapi
267 KB 14 The native cardiac output in human sepsis_ to artikler
188 KB 15 Brain-Dead Donors on Extracorporeal Membrane Oxygenation
193 KB 16 Prognose på ITA