E-intensiv terapi

Velkommen til ny emneredaktør!

Asger Granfeldt
Emneredaktør: Asger Granfeldt – e-mail: granfeldt@gmail.com

Emneredaktør: Olav L. Schjørring – e-mail: o.schjoerring@rn.dk

Overflytning i nattens mulm og mørke

Baggrund: Sundhedsvæsenet fattes ressourcer og intensivsenge er omkostningstunge. Antallet af intensivsenge pr. indbygger varierer betydeligt fra land til land. [1, 2] Pladsproblemer på intensiv er et hyppigt problem, hvilket kan medføre overflytning til sengeafdeling før planlagt og i de sene aften/nattetimer. I Dansk Intensiv Database er udskrivelse fra intensiv til stamafdeling mellem kl. 22.00 og 08.00 en kvalitetsindikator. Årsagen til udskrivelse i de sene aften/nattetimer kan være mange, men kan skyldes manglende sengepladser, hvorfor patienter som ikke er udskrivningsklare, udskrives før tid. Spørgsmålet er om udskrivelse i de sene aften/nattetimer medfører en øget mortalitet.

Metode: Systematisk review med publiceret studieprotokol, registreret på PROSPERO og efterlevende PRISMA og MOOSE guidelines.[3]

Inklusionskriterier:

Studier med in-hospital mortalitet som endepunkt, hvor patienter >16 år bliver udskrevet fra intensiv til stamafdeling, hvor mortaliteten er differentieret på udskrivningstidspunktet.
Out-of-hours blev defineret som tidsintervaller indeholdende 00:00, mens in-hours blev defineret som tidsintervaller indeholdende 12:00.
A priori planlagte sensitivitetsanalyser, var analyser hvor studier blev opdelt efter grad af bias, efter niveau af stamafdeling, efter geografisk område og efter forskellige definitioner af out-of-hours.

Resultater: Ud af 1961 artikler blev 18 artikler inkluderet fordelt på 14 artikler og 4 abstracts.
1.191.178  patienter blev inkluderet i meta-analysen, dækkende over en periode fra 1994-2014.
På grund af manglede data var der ikke muligt at undersøge om patienter udskrevet out-of-hours var mere syge end patienter udskrevet in-hours.
16 studier inkluderende 927.046 patienter indgik i mortalitetsanalysen.
Det samlede estimat viste en signifikant association mellem in-hospital mortalitet og out-of-hours udskrivelse: relativ risiko 1,39 (95%CI 1,24-1,57).
I 11 studier inkluderende 1.156.904 patienter med data på genindlæggelse var der en signifikant association mellem genindlæggelse på intensiv og udskrivelse out-of-hours: relativ risiko 1,30 (95%CI 1,19-1,42).
Sensitivitetsanalyser på tværs af geografi, og i studier hvor der var justeret for potentielle confoundere, bekræftede den primære analyse.

Diskussion: Det systematisk review er velgennemført, men som i alle systematiske reviews er datakvaliteten afhængig af de inkluderede studier. Alle inkluderede studier var observationelle kohortestudier, hvorfor årsagen til udskrivelse out-of-hours var ukendt. Årsager til out-of-hours udskrivelse kan være mange fx afslutning af behandling eller uønsket for tidlig overflytning pga. pladsproblemer, dette review kan ikke differentiere herimellem. Tidligere studier har vist at effekten af out-of-hours udskrivning på mortalitet skyldtes for tidlig udskrivelse[4], mens nyere studier har vist at effekten skyldtes loft på behandlingen af de patienter som blev udskrevet out-of-hours. [5]

Antallet af intensivsenge varierer meget fra land til land og behovet for foretage out-of-hours udskrivelser varierer tilsvarende. Effekten på mortalitet i indeværende studie var dog uafhængig af geografi.

Andelen af patienter som blev udskrevet out-of-hours varierede meget mellem studierne lige fra 1,4% til 49,9%, men flertallet af studier rapporterede proportioner >10%. Dette er højt i sammenligning med danske tal. I den seneste offentliggjorte rapport fra Dansk Intensiv Database rapporteres det at 3,1% af patienterne på landsplan blev udskrevet til en stamafdeling imellem kl. 22 og 08, hvilket er under de 5% som er fastsat som kvalitetsindikator.  Det er derfor uklart om effekten på mortalitet også gælder Danske tal.

Konklusion: Overflytning fra intensiv til stamafdeling out-of-hours er associeret med en betydelig overdødelighed.

Reference: Vollam S et al.  Intensive Care Med. 2018 Jul;44(7):1115-1129. Out-of-hours discharge from intensive care, in-hospital mortality and intensive care readmission rates: a systematic review and meta-analysis.

Link til Pubmed

PMID: 29938369

Forfattere: Olav L. Schjørring og Asger Granfeldt

  1. Rhodes, A., et al., The variability of critical care bed numbers in Europe. Intensive Care Med, 2012. 38(10): p. 1647-53
  2. Wunsch, H., et al., Variation in critical care services across North America and Western Europe. Crit Care Med, 2008. 36(10): p. 2787-93, e1-9
  3. Vollam, S.A., et al., Out-of-hours discharge from intensive care, in-hospital mortality and intensive care readmission rates: a systematic review protocol. Systematic Reviews, 2015. 4(1): p. 93
  4. Goldfrad, C. and K. Rowan, Consequences of discharges from intensive care at night. Lancet, 2000. 355(9210): p. 1138-4
  5. Santamaria, J.D., et al., The timing of discharge from the intensive care unit and subsequent mortality. A prospective, multicenter study. Am J Respir Crit Care Med, 2015. 191(9): p. 1033-9
271 KB 1 hypothemi - dasasim e-journalclub
81 KB 2 Acetaminophen for fever in the ICU
269 KB 3 eJournal DASAIM syrepumpehæmmere kmø
291 KB 4 The split trial
191 KB 5 Restricted versus continued standard caloric intake af Palle Toft
279 KB 6 Dexmedetomidine
278 KB 7 Piperacillin concentration in relation to therapeutic range
190 KB 8 Dexmedetomidine og intensiv delir_en god ide_PB
275 KB 9 Paracetamol
284 KB 10 Intubation
381 KB 11 Girardis et al 2016
273 KB 12 Mangel på noradrenalin
270 KB 13 UL af vena cava til væsketerapi
267 KB 14 The native cardiac output in human sepsis_ to artikler
188 KB 15 Brain-Dead Donors on Extracorporeal Membrane Oxygenation
193 KB 16 Prognose på ITA
270 KB 17 Adrenal study
325 KB 18 Lungerekruttering
390 KB 19 EOLIA
476 KB 20 Metabolisk acidose og bikarbonat
305 KB 21 Overflytning i nattens mulm og mørke