It drives you mad, water, water ev’rywhere
Not a drop to drink
So tell me now
Oh, what else can a poor fellow do
But sit right down and think
Da Tommy Steele i 1957 skrev og sang hittet ”Water, water ev’rywhere” tænkte han ikke på et hyppigt resultat af dage varende intensiv væskebehandling af kritisk syge. At det ofte ender med vand – om ikke overalt – så i hvert fald i interstitiet er nu velkendt. Også at tilstanden har en dårlig prognose. Det er derfor et godt forslag to ”sit right down and think”.
Jeg tror at tre forhold betyder at der er en betydelig risiko for at kritisk syge patienter bliver ødematøse. Væskebehandlingen startes for sent, vedligeholdes på et for højt niveau for længe og baserer sig på en utidssvarende fysiologisk teori.
Denne artikel handler ikke om den rettidige akutte resuscitative væskebehandling af den kritisk syge patient. Hvis den fornødne omhu udvises i optakten til kritisk sygdom så vil det være en altafgørende faktor i at forbedre prognosen. I den akutte fase (første 6 timer) er rigelig væskeindgift (+relevante antibiotika) af den største betydning for patientens overlevelse. Men i dagene derpå, især når den primære indsats har været for apatisk, er risikoen stor for udbredt endothel/glycocalyxskade med interstitiel og intracellulær overhydrering til følge.
You don’t have to swell to get well
Det er kommet på mode at væsketerapi af kritisk syge vejledes af fluid responsiveness tests. (Om at vurdere behovet for væske. DASINFO 2011; 2: 64-5) Ved disse tests undersøges hjertets reaktion på et øget venøst tilbageløb enten ved en væskebolus eller en autotransfusion (benløft). Resultaterne angives f. ex. som PPV (pulse pressure variation), SVV (stroke volume variation), SPV (systolic pressure variation) eller lign. afhængigt af hvilken metode der er anvendt til at måle hjertets Frank-Starling reaktion. Testene giver et øjebliksbillede af den hæmodynamiske situation. Hos den kritisk syge med SIRS og kapillærlækage af vand og proteiner giver et sådant øjebliksbillede netop kun et øjebliks indsigt i en løbende proces. En time senere vil fornyet testning afsløre at effekten af væskeindgift ved SIRS sandsynligvis er kortvarig. Til gengæld er den tiltagende interstitielle overhydrering langvarig og livstruende. (Boyd et al. Fluid resuscitation in septic shock: A positive fluid balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality. Crit Care Med 2011; 39: 259-65. + mange, mange flere andre observationelle opgørelser).
Bare fordi man kan øge hjertefunktionen er det jo ikke sikkert at man skal. Det er et problem at vi ikke ved hvor på Frank-Starling kurven det er mest hensigtsmæssigt at befinde sig. Undersøgelser fra 1980-90erne viste i hvert fald at det ikke er en fordel at være på toppen. Måske skulle man sigte efter den hæmodynamiske tilstand hvor laktat clearance netop er normal.
”Say WHEN, Man!!”
Hvornår er nok, nok? Der er indenfor det sidste år publiceret mere end 200 artikler om fluid responsiveness tests, men ikke en eneste om hvornår det er på tide at standse den vedvarende ekstra væskeindgift som testene ”anbefaler”.
Målrettet væskebehandling af kritisk syge er en smuk ide – Sirenernes sang lokkende og forførende. Men ”However beautiful the strategy, you should occasionally look at the results” (Winston Churchill). Og de er ikke prangende. Det er aldrig vist at væskebehandling styret af fluid responsiveness tests (udover den første resuscitation) er forbundet med lavere mortalitet/morbiditet end gængs terapi vejledt af gamle kliniske parametere som BT, puls og diureser. Om fluid responsiveness styret behandling er effektfuld, efter afslutningen af den akutte sygdoms fase, burde være let at afgøre. I hvert fald har gængs væskebehandling resulteret i alt for mange overhydrerede patienter med alt for høj mortalitet. Så der er god mulighed for forbedring.
Indtil det bevises at fluid responsiveness testning bedre behandlingen af kritisk syge med SIRS er det betimeligt kun at erstatte dokumenterede væsketab således at antallet af overhydrerings associerede dødsfald formindskes. Altså anvende ”permissiv hypovolæmi” i analogi med permissiv hypercapni ved ARDS. Øget behov for kredsløbsstimulering er nok bivirkningen, men overhydrering og noradrenalin er ikke som Skylla og Karybdis. (Arlati et al. Decreased fluid volume to reduce organ damage. A new approach to burn shock resuscitation? Resuscitation 2007; 72: 371-8. Myburgh & Mythen. Resuscitation Fluids. NEJM 2013; 369: 1243-50)
Starling’s parakapillære kredsløb, SAFE, 6S og CHEST
I årtier har det været god latin at erstatte blod- eller plasmatab med 3-4 gange så meget isotont saltvand eller Ringer acetat/laktat. Baggrunden for denne praksis har været Ernest Henry Starlings mere en 100 år gamle teori om kapillærfunktionen (On the Absorption of Fluids from the Connective Tissue Spaces. J Physiol 1896; 19: 312-26). Ifølge Starlings model fordeler isotone krystalloide væsker sig i blodbanen og i det interstitielle rum således at kun 25-30 % forbliver i blodbanen.
Tre større, aktuelle, dobbelt-blindede undersøgelser – SAFE, 6S, CHEST – af væskebehandlingen af kritisk syge har vist at virkelighed og teori ikke stemmer overens. I klinisk praksis skal der kun anvendes 30 % mere af de tynde væsker end af albumin og HAES.
I Starlings teori bestemmes væskefordelingen mellem blodbanen og interstitiet af de hydrostatiske gradienter og de kolloidosmotiske kræfter. I den arterielle ende af kapillæret filtreres væske fra blodet til interstitiet og i den venøse ende re-absorberes det meste til blodbanen. To forhold betyder at dette ikke er helt dækkende for begivenhederne.
• Indersiden af kapillærerne er dækket af glycocalyxlaget. Det var ukendt på Starlings tid. Det er derfor nu nødvendigt at modificere den klassiske ligning. Det er blevet klart at det er forskellen i kolloidosmotisk tryk i plasma og den osmotiske effekt af den uhyre ringe proteinkoncentration som findes mellem endothelcellerne og glycocalyxlaget som skal indgå som sidste led i ligningen og ikke interstitiets kolloidosmotiske effekt. Resultatet er at der ved normalt vasculært tryk kun filtreres en ganske ringe mængde væske ud af kapillæret. Tynde væsker bliver altså helt overvejende i karbanen når blot det hydrostatiske tryk er lavt til normalt. (Levick & Michel. Microvascular fluid exchange and the revised Starling principle. Cardiovasc Research 2010; 87: 198-210). Hvis det intravasculære tryk imidlertid øges ud over det normale – som f. ex ved en væskebolus – så stiger filtrationen af væske ud i interstitiet proportionalt med den vasculære trykstigning.
2. Infunderet væske påvirker ikke alle organer på samme måde. I organer, som kun i begrænset omfang kan ændre volume, som f. ex. lever, nyre og hjerne (stramme bindevævskapsler og ossøse forhindringer) er der kun mulighed for en ringe øgning af den interstitielle væskemængde, mens der i muskler, lunger og mave-tarm er mulighed for en betydelig øgning af det interstitielle vandindhold. Det betyder at fordelingsvolumnet kun er ≈ 6-8 liter og ikke de 15 liter vi normalt regner med. Derfor er infusion af isotone saltopløsninger mere effektive end man skulle forvente ud fra forestillingen om at alle kapillærer/organer reagerer ens på væskeinfusioner. (Woodcock & Woodcock. Revised Starling equation and the glycocalyx model of transvascular fluid exchange: an improved paradigm for prescribing intravenous fluid therapy. Brit J Anaesth 2012; 108: 384-94. Hahn RG. Volume kinetics for infusion fluids. Anesthesiology 2010; 113: 470-81)
Mon ikke vores velindlærte fordom – 1:3-4 liter reglen – har bidraget til den overhydreringsepidemi som hærger mange kollegers intensiv afdelinger.
Postscriptum
I the Enchantress of Florence skrev Rushdie:
”Without water, we are nothing. Even an emperor, denied water, would swiftly turn to dust. Water is the real monarch and we are all its slaves”
Men han glemte et nota bene: Alting – altid med måde.