Traumatisk hjertestop

Tag med Hans Kr. Brødløs på arbejde i redningshelikopteren i Queensland, Australien

Helikopter

Det er torsdag formiddag, det er skyfrit, der er 35 grader varmt og vi er på vej i vores Bell 412-helikopter til en rutineopgave: Interhospital transport med en AKS-patient fra en rural klinik til Mackay Base Hospital, der er det større, offentlige hospital i vores område.

Mackay ligger i det nordøstlige Queensland i Australien. Det ligger ud til den sydlige del af Great Barrier Reef. Det er en by, der præges af områdets store kulminer og sukkerrørsproduktion. Der bor ca. 100.000 mennesker og uden at fornærme selv de mest inkarnerede lokale er det en ‘Hill Billy’-højborg med alt, hvad det indebærer på både den kedelige og festlige måde.

Jeg har fået orlov fra mit job som afdelingslæge i Viborg og er ansat som Senior Registrar (1. reservelæge) ved Lifeflight, der servicerer diverse helikoptere i Queensland med læger, der typisk enten er akutmedicinere, anæstesiologer, intensivister eller rurale AP’ere.

Udsigt til Hamilton Island fra mit ’kontor’ (fra en anden mission end den omtalte)

Lægerne ved Lifeflight er en blandet flok bestående af udlændinge fra alverdens lande, herunder en del skandinaviere, og selvfølgelig en del australiere/new zealændere. Mange udlændinge er speciallæger, men registreres som HU-læger i det australske system, da de kun godkender meget få udenlandske speciallægeuddannelser uden videre.

For mange af de australske læger er arbejdet ved Lifeflight en del af et HU-forløb, som de selv har været med til at forme. Det gælder særligt de mange emergency physicians, der alle virker ret godt skolede i anæstesiologiske procedurer. De har erfaring med at intubere og ventilere, anlægge a-nåle og CVK’er og administrere vasoaktive/inotrope stoffer fra akutmodtagelserne. Jeg kan dog ind imellem fornemme, at de mangler erfaring når tingene kompliceres – så ringer de vist også til intensivisterne eller anæstesiologerne (lyder det bekendt?).

Dagens crew består af en ’air crew man’, der er en slags 2. pilot og navigatør, piloten, en paramediciner og mig selv. Vi er omtrent halvvejs på turen til det rurale hospital, da vi bliver omdirigeret til et traume i nærheden. Meldingen lyder på en ung mand i et MC-solouheld. Han er ukontaktbar.

Paramedicineren og jeg gennemgår de mulige scenarier og hvad vi kan få brug for. Vi medbringer bla. altid 4 portioner 0 neg.-blod, UL, luftvejsgrej inkl. videolaryngoskop, respirator og en del medicin til håndtering af ABCD-udfordringer, akutte obstetriske tilstande, antibiotika etc. Vi trækker medicin op til en akut indledning med fentanyl, ketamin og rocuronium.

Vi når frem til scenen og piloten foretager nogle overflyvninger for at finde et passende og sikkert sted at lande. Navigatør og pilot gennemgår landingsmulighederne minutiøst. Alle deltager i at holde øje med højspændingsledninger og lignende. I det hele taget er det altoverskyggende fokus på sikkerhed interessant. Der er adskillelige tjeklister, der gennemgås i løbet af en mission og alt (som i ALT!) kommer efter sikkerheden. For mange af os er dette jo ingen nyhed, men her ser man handling bag ordene og når alternativet er at styrte ned i en helikopter, så er det vist OK. Det afspejler sig også i kommunikationen mellem parterne på en mission. Man forstår virkelig hvorfor luftfartsindustrien er inspirator i bla. den medicinske verden ift. god og sikker kommunikation og crew resource management.

Pt. ligger på en mark ca. 15 mtr. fra vejen på den anden side af  en rundkørsel, som han ser ud til at have overset. Han ligger helt stille og omkring ham er der høj aktivitet fra en håndfuld civilt klædte og 2 ambulancereddere. Da vi laver 2. overflyvning, ser jeg, at den ene redder er i gang med at maske-ventilere. DAMN!

Efter hvad, der føles som en evighed, står rotorerne endeligt stille og vi skynder os hen til patienten. Tungt grej over skuldrene, støvler, lange bukser og nu endnu mere svedige end under transporten. Der pågår HLR. Der er installeret en oral airway og den ene paramediciner maskeventilerer, mens den anden masserer.

Jeg kommer på knæ ved siden af patienten og får bekræftet, at han har hjertestop.
På telemetrien er der langsomme, brede komplekser. Ingen puls. Han har iturevet tøj og skrammer over det hele, et stort gabende sår fra højre øje om mod øret og tegn på en lukket ventresidig femur-fraktur. Thorax og bækken føles stabilt og abdomen er blødt. Udover venstre femur er der ingen oplagte, større blødningskilder.

I en simultan proces hvor vi fokuserer på 1) hypovolæmi og sidenhen 2) oxygenering og 3) aflastning af trykpneumothorax gør vi følgende:

  • De to lokale ambulancereddere applicerer en bækkenslynge og strækker venstre ben ud med en såkaldt ’CT-6 splint’.
  • Jeg anlægger et stort venflon på halsen og sidenhen et i højre albue. Mens blodet bliver gjort klar giver vi ca. 400 ml NaCl og sidenhen 3 portioner blod (a 300 ml).
  • Min paramediciner anlægger en larynxmaske og vi ventilerer med 100% O2.
  • Jeg foretager bilaterale thorakostomier og konstaterer, at begge lunger er fuldt ekspanderede.
  • (’Finger thoracostomy’/thorakostomi er hvor den første del af indsættelse af et pleuradræn udføres, men uden indføring af dræn, i stedet for aflastning midtklavikulært i IC2 med venflon eller lign.)
  • Jeg konstaterer fra et subxiphoidt indblik, at der ikke er store mængder perikardievæske.

Vi opnår på intet tidspunkt ROSC. Sveddryppende kontakter jeg den kliniske koordinator (en slags præhospital bagvagt) og vi afslutter behandlingen og pt. går ad mortem.
Jeg ville gerne have skrevet, at alt dette tog meget kort tid, ideelt under 10 min. Det føltes sådan, men realiteten var en anden selvom jeg var tilfreds med arbejdsfordelingen og god, sikker gennemførelse af alle procedurer.

Hvis man synes, at et dødsfald medfører meget papirarbejde i DK, skal man tro om igen.

I starten af min ansættelse ved Lifeflight var alle nye læger på en introduktions-uge, der bl.a. havde klinisk fokus. Her gennemgik vi en mulig algoritme for traumatisk hjertestop og det blev understreget, at vi grundigt skulle overveje at igangsætte behandling af traumatisk hjertestop pga. den dubiøse prognose, særligt ved stumpe traumer. Overværer man dets indtræden eller ankommer man meget kort tid derefter, kan en fokuseret, kortvarig indsats for at få ROSC være på sin plads.

Hver torsdag er der for alle Lifeflights læger telefonisk undervisning, der går på skift mellem alle, og sidenhen gennemgang af de mest interessante cases på tværs af baserne i regionen. Her blev nedennævnte britiske retrospektive studie fra 2017 af traumatisk hjertestop gennemgået og prognosen for nogle af patientgrupperne var en øjenåbner for mange af os, der har lært at traumatisk hjertestop overleves af ca. 2%.

Studiet er en retrospektiv analyse af 228.000 traumer fra 2009 – 2015. 705 (0.3%) patienter med hjertestop efter traume blev inkluderet. Man finder en 30-dages overlevelse på 11,5% efter præhospitalt hjertestop. Af disse beskrives 63% som havende ’moderate disability eller ’good recovery’.
Alt i alt er jeg tilfreds med, at vi startede behandlingen på denne unge mand og tilfreds med forløbet, omend et bedre outcome for patienten havde været ønskværdigt.

Jeg kan på det kraftigste anbefale at søge arbejde hos Lifeflight. Forberedelserne op til tager tid og skal startes lang tid før man agter at tage afsted (sæt gerne 1 år af). Lønnen som 1.reservelæge er god og brødføder for os en familie på 5 med de udgifter, der følger med. Arbejdstiderne varierer fra base til base. De fleste læger hos Lifeflight arbejder ca. 45-50 timer/uge.
Tøv ikke med at kontakte mig, hvis du er interesseret.

Hans Kr. Brødløs
E: hksb@dadlnet.dk
P: +61 473 460 545