Relevant betænkningstid i forbindelse med ændring af plan for anæstesi

DASAIM mener, at anæstesiologen er den bedste til at vurdere, om det er berettiget at ændre i den aftalte anæstesiplan, samt om denne ændring er så væsentlig, at den kræver ny information og et nyt samtykke. Det kræver klar og tydelig kommunikation med patienten.

Close-up studio shot of hourglass with blue sand

Kære medlemmer

Sagen om relevant betænkningstid til samtykke i forbindelse med ændring af en plan for anæstesi har optaget mange af os. Vi har i DASAIMs bestyrelse brugt en del tid på at undersøge sagen nærmere. Vi vil med nedenstående forsøge at perspektivere sagen og de konsekvenser, den måtte have for os i vores daglige kliniske arbejde.

Sagen kort skitseret

En voksen patient skal have foretaget phimosisoperation. Ved prætilsyn aftales GA. På dagen ændres det til LA pga. nytilkommen information om, at patienten har et symptomgivende hiatushernie, og fordi phimosisoperation ofte foretages i LA. Under operationen oplever patienten smertegennembrud og må suppleres med Fentanyl iv.

Patienten klager over:

  1. at han ikke modtog korrekt behandling
  2. at han ikke blev informeret tilstrækkeligt af anæstesiologen og kirurgen forud for bedøvelsen, idet han først på operationsdagen blev informeret om lokalbedøvelse

Patienten får kun medhold i klagepunkt nummer 2. Offentliggørelsen af sagen har givet anledning til debat. En kollega tog tidligere på året privat initiativ til et åbent brev til Styrelsen for Patientklager (STPK) og fik en lang række medunderskrivere. Ugeskrift for Læger har desuden skrevet en artikel om sagen. Fokus i denne artikel er, at hvis Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn kan kritisere en læge for at ændre en anæstesiplan på operationsdagen, så kan anæstesiologer i DK komme juridisk i klemme mange gange hver dag. Artiklen nævner ikke, at patienten havde smertegennembrud under operationen. Ej heller nævnes det, at skiftet fra GA til LA i forbindelse med peniskirurgi kan være en penibel sag for en patient, som har forberedt sig på en generel anæstesi. Det fremgår ikke i sagsafgørelsen fra Sundhedsvæsenets Disciplinærnævn, hvad der er sagt og gjort i tiden op til at anæstesiplanen blev ændret. Lå patienten på lejet, med det implicitte pres det ligger på patienten, eller mødte han anæstesilægen siddende i et venteværelse forud for operationen?

Ugeskriftet forelagde sagen for STPK og fik følgende udtalelse derfra:

’Vi har stor forståelse for, at den konkrete afgørelse kan give anledning til en række spørgsmål fra anæstesilæger og kirurger. Det skal understreges, at denne afgørelse er offentliggjort, fordi vi efter reglerne skal offentliggøre afgørelser med navn, når der er tale om tredje kritik inden for fem år. Der er dermed ikke tale om en principiel afgørelse, hvor styrelsen har ønsket at signalere en ny eller skærpet praksis. Afgørelsen skal derfor heller ikke tolkes sådan, at det kan defineres, hvor lang betænkningstid patienter skal have, eller at der ikke må ske ændringer umiddelbart før en operation. Der findes, som det fremgår af afgørelsen, ”ikke faste standarder for hvor lang betænkningstid en patient skal have, før der gives informeret samtykke til en ændret bedøvelsesmetode”.

Essensen af afgørelsen er derfor, at man som læge skal tage sig den fornødne tid til 1) at informere patienten, 2) at sikre sig, at patienten har forstået og givet informeret samtykke, og sidst men ikke mindst 3) at journalføre det informerede samtykke.

Hvor meget tid, der er nødvendigt, er et konkret skøn baseret på forholdene, hastegrad af indgrebet og den enkelte patients forudsætninger. Styrelsen anbefaler endvidere, at lægen allerede før operationsdagen gennemgår eksempler på hyppige afvigelser med patienten, så man på forhånd kan sikre sig, at patienten er forberedt og kan give sit samtykke.’ 

Bestyrelsen har gennemgået patientklager for at finde lignende sager. Med forbehold for det vanskelige i at gennemgå et arkiveringssystem og at emneord ikke bruges konsekvent, har vi fundet følgende sager om anæstesi og betænkningstid:

– En læge fik ikke kritik for at ændre spinal til epidural på lejet, da det blev vurderet som mindre teknisk karakter.
https://stpk.dk/da/afgoerelser/afgoerelser-fra-styrelsen-for-patientklager/behandlingssager/2020/20sfp46/

– En læge fik ikke kritik for, at patienten fik dyb sedation, men ‘kun’ var informeret om sedation. Patienten blev informeret på dagen om dyb sedation.
https://stpk.dk/da/afgoerelser/afgoerelser-fra-sundhedsvaesenets-disciplinaernaevn/vejledende-og-principielle-afgoerelser-foer-11-2011/2006/0552213/

–  En læge fik ikke kritik for at ændre GA til spinal på dagen. Dog kritik af journalføring. https://stpk.dk/da/afgoerelser/afgoerelser-fra-sundhedsvaesenets-disciplinaernaevn/vejledende-og-principielle-afgoerelser-foer-11-2011/2008/0657112/ 

– En læge fik kritik for at ændre GA til LA på dagen (den afgørelse den aktuelle debat udspringer af).
https://stpk.dk/da/afgoerelser/afgoerelser-fra-sundhedsvaesenets-disciplinaernaevn/afgoerelser-med-navn/2019/19dnm14/

– En læge fik kritik for at ændre GA til LA på dagen (Praksissamling – side 35).
https://stpk.dk/da/om-os/vores-opgaver/praksissammenfatninger/~/media/96D48FC5BA6E4BCAA0B9BF19F3F79755.ashx

Efter at have gennemgået sagerne kan vi konkludere, at:
  • Klager over manglende relevant betænkningstid er sjældne i forhold til antallet af revurderinger, vi dagligt laver på landsplan.
  • Alle sager, på nær en (den i praksissamlingen), er kompliceret af smerter i forbindelse med operationen, komplikationer i efterforløbet etc.

Som vi ser det, giver sagerne anledning til følgende spørgsmål, som vi altid skal overveje, når vi ændrer en anæstesiplan:

  • Er det en mindre teknisk ændring fremfor en væsentlig ændring, der kræver et nyt samtykke?
  • Er der fagligt belæg for at lave en væsentlig ændring af anæstesiplanen med kort varsel?
  • Har jeg sikret mig, at patienten har fået relevant information og betænkningstid til at kunne give samtykke til den nye plan?
  • Har jeg sikret mig at dokumentere årsagen til ændringerne i anæstesiplanen og det fornyede samtykke?

DASAIM mener, at anæstesiologen er den bedste til at vurdere, om det er berettiget at ændre i den aftalte anæstesiplan, samt om denne ændring er så væsentlig, at den kræver ny information og et nyt samtykke. Det kræver klar og tydelig kommunikation med patienten, da lægens opfattelse af ’væsentlig’ kan være en anden end patientens. Det er anæstesiologens opgave at sikre, at patienten får tilstrækkelig betænkningstid ved en væsentlig ændring af en anæstesiplan. Hvad relevant betænkningstid er, er en individuel vurdering som påvirkes af ændringens omfang, indgrebets hastegrad og patientens forudsætninger. Imidlertid vil dokumentation om forudsætningerne for den givne ændring og betingelserne omkring det informerede samtykke, kunne kvalificere vurderingen af det skøn anæstesiologen måtte have foretaget i tilfælde af at anæstesiologen indklages.

Ingen af vores medlemmer bør modtage kritik for et skøn fortaget med omhu og samvittighedsfuldhed. Vores medlemmer er fuldt kompetente til at foretage de påkrævede vurderinger, og vi mener, at beslutninger om anæstesi og samtykke bedst varetages af den læge, der er ansvarlig for bedøvelsen. Vi mener således ikke, at det er meningsgivende at bede Regionerne eller STPK, som sidder langt fra klinikken, om at definere, hvad en væsentlig ændring af en anæstesiplan er, eller hvor lang betænkningstid patienten skal have ved behov for nyt samtykke.

Denne sag og den debat, den har affødt, skal bruges til at skærpe vores opmærksomhed på, at vi ikke sætter vores patienter i en situation, hvor betingelserne for at kunne modtage den relevante information ikke er til stede eller at de føler sig presset til at give samtykke til en ændret plan.

Efter gennemgang af tidligere klagesager finder vi ikke grund til at frygte, at der kommer mange sager som denne fremover, eller at vores autorisation er på spil.

Vi håber, at vi med ovenstående er lykkedes med at perspektivere sagen for vores medlemmer.

Venlig hilsen
DASAIMs bestyrelse