I juni 2013 rejste jeg sammen med min familie til USA for at arbejde som anæstesiolog på Mount Sinai Medical Center på Manhattan i New York. Min ansættelse er en 1-årig kontrakt, hvor jeg arbejder som klinisk fellow i thoraxanæstesi.
Subspecialisering
En klinisk fellow er en speciallæge, der subspecialiserer sig. I USA er det almindeligt stort set indenfor alle specialer at subspecialisere sig. Indenfor anæstesi er der såkaldte ”ACGME” godkendte subspecialiseringer indenfor smerte-, intensiv medicin, pædiatrisk-, og thoraxanæstesi. ACGME står for American Commission of Graduate Medical Education og er en organisation, der fører tilsyn med videreuddannelse af læger i USA, blandt andet i forhold til arbejdstider og uddannelsesindhold. Hvis stillingen er ACGME-godkendt får den enkelte institution kompensation på ca. 50% af lønnen fra den føderale regering gennem sygesikringen Medicare. Der er derfor et loft over hvor mange stillinger, der kan være ACGME-godkendte og de stillinger må kun besættes med amerikansk uddannede speciallæger.
Der udbydes en masse subspecialiseringer, der ikke er ACGME certificerede bl.a. indenfor regional-, smerte-, traume-, lever- og obstetrisk anæstesi. Disse stillinger kan søges på lige fod med amerikanske speciallister af ikke-amerikansk uddannede. På min institution er der 5 ACGME godkendte fellows i hjerteanæstesi. Derudover har institutionen pga. arbejdsbyrden valgt at ansætte 2 udenlandsk uddannede hjerteanæstesi-fellows – jeg selv og en tysk anæstesiolog. På min institution er det også muligt at få en del andre non-ACGME akkrediterede stillinger indenfor obstetrisk-, regional- og leveranæstesi. På min årgang er alle disse stillinger dog besat af amerikansk uddannede speciallæger.
Til dagligt er der ikke forskel på os syv. Vi deler arbejdsbyrden ligeligt. Der er ikke forskel i antallet af vagter, cases, undervisning eller løn. Vi non-ACGME nyder derfor indirekte godt af ACGME akkrediteringen, selvom vores løn ikke kompenseres af Medicare.
Anæstesilæge vs. anæstesisygeplejerske
Vi arbejder altovervejende på operationsgangen. Der er kun lægeanæstesi på hospitalet. Generelt i USA er forholdet imellem anæstesisygeplejerske (CRNA) og anæstesilæger anderledes end i Danmark. Det er præget mere af konkurrence om det samme domæne. Flere stater er begyndt at tillade at CRNA’s fungere uden anæstesilæger, hvilket anæstesilægerne selvsagt er imod. Min fornemmelse er, at det i lige så høj grad drejer sig om forholdet imellem kirurger og anæstesilæger. Balancen i dette forhold er i forvejen forskubbet meget til kirurgernes side i forhold til det, man kender i Danmark, da pengene følger kirurgerne. Kirurgerne opnår gennem selvstændige CRNA’s mulighed for at skubbe denne balance yderligere.
Fokus for fellowshippet er, at gøre speciallægen i stand til at kunne bedøve til alle former for hjertekirurgi i et regi, hvor man typisk arbejder som eneste anæstesipersonale.
Arbejdsdagen
Min typiske dag starter klokken 05.00-05.30 med klargøring. Den er omstændelig, da der er meget ekstraudstyr og ekstremt mange fortyndinger. Den kan efter træning klares på 1-1 1/2 time, hvis man er alene (hvilket man er er 95% af tilfældene). Derefter skal patienten klargøres i ”holding” området, med samtykker og papirarbejde fra alle de deltagende personalegrupper. Her støder den attending som man skal arbejde sammen med den dag til.
En attending er en speciallæge i anæstesi, der allerede har gennemgået fellowship og er fastansat på afdelingen. De superviserer fellows og har det overordnede ansvar. På min afdeling er der tre gange så mange attendings som fellows. Denne fordeling er tænkt for at fellows i uddannelsesøjemed får maximal case-eksponering og fellowshippet er generelt meget praktisk anlagt. Attendings har mange andre gøremål end den direkte patientbehandling. Man er således et lille team på 2 anæstesiologer, der deles om arbejdsopgaverne og hvor attending har det endelige ansvar og beslutningsmyndighed.
Opstart
Patienten skal være på operationsstuen senest klokken 07.15. Kanylering og opstart er nogenlunde som i Danmark med et omfang, der varierer lidt efter operationen og patienten. Der er små tekniske forskelle, såsom at arteriekanyle anlægges som seldingerteknik fuldt sterilt og at centrale adgange skal både tryktransduceres på angiocath (en amerikansk version af et venflon) og guidewiren TEE verificeres i venstre atrium før man må indføre introducer sheath’en. Ikke at bruge ultralyd til centrale adgange betragtes som malpractise, uanset scenariet på min institution. Der lægges Swan Ganz på ca. 50% af patienterne.
Alle patienter får TEE udført af både attending og fellow. Man når ca. 300-400 TEE i løbet af året. Opstarten kan gøres på 30-45 min. efter noget tids træning og hvis alt går glat. TEE tager derudover ca. 30 min. (15 min. til hver). Fellows laver alle procedurerne, men der er rigeligt brug for 2 par hænder. Man føler specielt sidst i fellowshippet ofte, at man står med det hele alene og ofte har attendings flere stuer de kører samtidigt, og man står de facto alene om det meste. Man får dog i de fleste tilfælde en 10-15 min. kaffepause i løbet af formiddagen.
Afhængigt af operationen er man på maskinen 30 min. til halvanden time (venegrafter) efter anæstesiklar, men der foregår meget interaktion imellem anæstesi og kirurger under kanylering, da kirurgerne forliger sig meget på TEE ved både kanylering af aorta, cava, sinus coronarius og ved evt. alternative kanyleringer.
Registrering og undervisning
Udover at følge med i operationen for at holde sig orienteret om, og evt. afhjælpe komplikation eller problemer under bypass, laves det meget omfattende registreringsarbejde, der påkræves i det amerikanske system og som også bruges til afregning mens man er ”on pump”. Det laves i en elektronisk anæstesijournal sammen med en ekkorapport over TEE undersøgelsen. Hvis bypasstiden er lang plejer jeg at lave et ”dry setup” til næste case for at nedsætte ”turnover time”. I starten af året blev man undervist under bypass. Niveauet for undervisningen er helt op til attendings. På min institution er der mange toneangivende hjerteanæstesiologer, der har et meget højt fagligt slos niveau. Stilen for undervisning er anderledes end den kontinental-europæiske og foregår mere i den amerikanske paratvidens ”quiz-karakter”.
At komme af maskinen
Begge anæstesiologer bør være på stuen til at komme af bypass. I starten af året har attending kommandoen, men man overtager gradvist som fellow og til sidst på året er attending ofte ikke på stuen, da man efter mere end 200 bypassruns er blevet trænet massivt i hvert enkelt trin og også hvordan den enkelte kirurg foretrækker at komme af maskinen. Man er dog altid 2 på stuen til at komme af, hvis det er en meget kompliceret patient.
Når man er kommet af maskinen forlader både den kirurgisk attending og anæstesiattending som regel stuen. Derefter kan det tage lang tid for den unge kirurg (kirurgisk speciallæge under subspecialisering) at lukke thorax. De er meget bange for re-blødninger og er umådeligt omhyggelige med at kigge efter i lang tid. Denne periode er travl som anæstesifellow, da patienten som regel er relativt ustabil og man skal skrue op og ned på infusioner, giver volumen og små ”upper/downer” bolusser, lave apnøperioder, analysere arteriegasser og koagulationsstatus, bestille blodprodukter og lave endnu en fuld TEE med nedskrivning af rapport samtidigt med, at man skal ”ryde op” og gøre patienten klar til transport. Denne periode tager som regel fra 1 time til et par timer.
Selvom perioden er travlt, er der mere afslappet stemning end når primæroperationen foregår, hvor anspændtheden kan være voldsom. En anspændthed, der skal ses i lyset af et nærmest umenneskeligt pres fra et medicolegalt system ude af trit med realiteterne for meget kompleks kirurgi. Derefter kører man patienten på intensiv. Patienten kan være meget ustabil, nogle patienter er således på mange infusioner, NO inhalation og evt. mekanisk support i form af ballonpumpe eller assist devices. Man giver rapport til et stort intensivt hold bestående af intensivister, kirurger, physician assistants, reservelæger og sygeplejersker.
Man skal tilse patienten dagen efter og dette gøres som regel i frokostpausen i næste dags case. Når man har afleveret den første patient på intensiv starter man med at forberede næste case og man er som regel i gang med dén imellem klokken 13.00-16.00. Man bliver først afløst, når der er to hjertecases tilbage. Det er som regel imellem kl. 18.00-20.00. Derefter skal man præ næste dags patienter og ringe og diskutere dem med den næste dags attending. Man starter så igen næste dag klokken 05.00-05.30.
Arbejdsugen er typisk 60-65 timer
Hvis man har første vagt bliver man til alt er færdigt og man er så hjemme på tilkald indtil næste dag klokken 07.00, hvorefter man har fri resten af dagen. Har man anden vagt bliver man, til der kun er 1 case tilbage og går så hjem senest klokken 22 og møder først næste dag klokken 08.00 og fylder huller ud i hvad der nu måtte komme ind ad døren og bedøver til småting som DC-konverteringer og TEE undersøgelser, men kan sagtens bliver sat til et hjerte med start klokken 07.00 og må så møde klokken 05.00 uanset, at man er kommet sent hjem.
Arbejdsugen er typisk 60-65 timer. Hvis man medregner den tid man er hjemme med vagt er den typisk 70-80 timer. Arbejdsbyrden er præget af det fri marked, hvor man skal operere patienterne når man har chancen uanset akuthedsgrad for at sikre sig fortjenesten. Det betyder, at der nogle gange er kirurger, der booker 5 hjerter på en dag og opererer 30 timer i træk for at sikre sig at patienterne ikke vælger en anden kirurg. Det følger anæstesien bare med til uden at kny. Attendings bliver betalt per case de laver.
Aflønning og ferie
Hjerteanæstesi-fellowship bliver regnet for noget af det hårdeste i Amerikansk Medicin. Vi havde rustet os godt inden afrejse. Min kone arbejder således på samme hospital, hvor vi også bor. Børnene går i preschool 800m væk. Det er som forventeligt hårdt at få enderne til at mødes. Der er uger, hvor jeg er segnefærdig af træthed. En gennemsyrende træthed, jeg ikke har oplevet lignende. Der er ugevis, hvor jeg ikke ser dagslys undtagen i weekenderne. Mine med-fellows, der alle er på min alder og som for de flestes vedkommende også har børn, har det på samme måde. Til gengæld er jeg ikke ret tit inde i weekenderne og der har – hér efter 12 måneder – endnu ingen pludselige sygevagtsdækninger været.
Der er 4 ugers betalt ferie, en afdelingsbetalt kongresdeltagelse og en ipad. Man får ekstrabetaling ved at arbejde på en operationsstue efter klokken 1930, så selvom lønnen er 1/3 af hvad en attending tjener er den, når den relativt lave skat i New York City tages i betragtning sammenlignelig med hvad jeg tjente som 1. reservelæge i DK. Der er sammenlagt 2 måneders rotation på intensiv, i transthorakal ekkokardiografi og perfusion, hvor arbejdstiden er mere normal. Jeg og min familie ville nok ikke kunne klare det i årevis og det er nok også en af grundene til, at fellowshippet kun varer et år.
Udbyttet
Jeg føler mig meget privilegeret over at være her og det jeg har fået med er, at jeg er blevet gennemtrænet såvel praktisk som teoretisk i hjerteanæstesi og TEE. Derudover har jeg fået lært TTE ved rotationer hos kardiologiske ekkokardiografører, perfusion ved rotationer hos perfundørerne og bedøvet hjertebørn i en måned.
Udover den faglige subspecialisering har opholdet givet mig indsigt i en anden måde, at organisere et sundhedssystem på. Den store forskel er for mig at se det individuelle ansvar, der i markant højere grad gør sig gældende i det amerikanske system. Der er ikke daglige faste konferencer eller møder. Der er ikke instrukser som man kender derhjemme og ingen officiel fælles holdning til patientbehandlingen. Dette i modsætning til det danske system, hvor systemets ansvar fylder meget mere i sammenligning . Det skyldes givetvis, at den enkelte skal kunne stilles til ansvar i det amerikanske system. Man får så til gengæld lov til at behandle som man finder det bedst. Der er på godt og ondt ikke indblanding fra flere sider. På den ene side giver det en entydig behandlingsstrategi, men på den anden får man ikke på samme vis fordelen ved at flere tænker sammen.
Lav effektivitet
Det er tilfredsstillende som behandler i det amerikanske system at følge patienten hele vejen fra start til slut, til gengæld går man ikke hjem før ens case er slut uanset hvornår det er. En anden konsekvens af den individuelle tilgang er en relativt lav effektivitet (overraskende nok i et profitorienteret system). Produktiviteten holdes dog oppe ved de lange arbejdstider. Der er således ikke noget system der sørger for at optimere arbejdsgangene. Det betyder for eksempel, at stuerne ikke bliver klargjort mens man afleverer og afslutter patienterne på intensiv, hvilket resulterer i længere skiftetider end nødvendigt, når man kommer tilbage til en snavset stue. Staben har ingen maximal arbejdstid, så der er ikke noget incitament til at gøre tingene hurtigere. Man vil have så meget så muligt at lave.
Overbehandling?
Der er derudover meget, der i Danmark ville blive betragtet som overbehandling og overforbrug af dyre undersøgelser og udstyr. Det sker, da al behandling og diagnostik i en eller anden grad er med til at øge produktionen, idet alt bliver afregnet. For eksempel bliver regningen det større for anæstesiydelsen, da vi altid bruger BIS, cerebral oxymetri og TEE til alle cases, selvom man kan diskutere evidensen for det til en simple CABG.
Det er som regel patienten frem for læger, der siger nej til behandling. Jeg har således været vidne til absurde situationer som en 100-årig, der nægter dyr udredning til Transaortic Valve Replacement og over 90-årige, der nægter åben hjertekirurgi, trods kirurgens vedvarende insisteren, men jeg har desværre i tilsvarende flere tilfælde deltaget i behandling i lignende situationer, da patienterne ikke har sagt fra. Som læge herovre er man udmærket klar over, hvad der foregår, men man betragter det ikke som sin opgave, på samme måde som i DK, at tage ansvar for ressourcerne. Man ser nærmere sig selv, som at tilbyde patienten den mest avancerede behandling, der overhovedet er mulig, da de har betalt for det – igen et udtryk for individets ret og ansvar.
Ovenstående er min oplevelse af systemet på mit hospital, der er et af de største private universitetshospitaler i USA.
Vejen dertil
For at få et klinisk fellowship, har jeg gennemgået ECFMG (Educational Commission for Foreign Medical Graduates) godkendelse, der består af en masse papirarbejde og registreringer samt afgifter. Det er en trinvis proces, af et væsentligt omfang, der løbende åbenbarer sig. Man starter godt ud ved at registrere sig på organisationens hjemmeside www.ecfmg.org hvor man bliver gjort opmærksom på, hvilke elementer man mangler.
Derudover har jeg bestået United States Medical License Exams, step 1, step 2 ck og step 3. Det er computerbaserede mulitiple choice examiner på hhv. 9 timer, 8 timer og 2 gange 8 timer over 2 dage. Der er logistik, afgifter og papirarbejde i at tilmelde sig udover selve den faglige forberedelse, der mestendels afhænger af evne og vilje til udenadslære og evne til at arbejde under et presset og udmattende eksamensformat.
Der er også en klinisk eksamen, der også varer 8-9 timer, hvor man i et standardiseret format, bestående af fiktive patienter (skuespillere) eksamineres i standard fysisk undersøgelse, anamneseoptag og journalskrivning. Den tjener samtidigt som sprogtest. Alle læger såvel amerikansk- som udenlandsk uddannede skal til disse eksaminer. Der er ca. 27.000, der består dem hvert år. Der er ingen vej udenom. Generelt i det amerikanske system kan det siges, at alle skal igennem det samme, uanset hvilke forbindelser man så i øvrigt har. Det samme gør sig gældende for subspecialisering. Alle skal f.eks. gennemgå fellowship for at kunne arbejde med klinisk hjerteanæstesi i USA.
Udover selve adgangen til at fungere som læge, er der også krav fra den delstat og den institution man skal praktisere i/på. Derudover er der igen en bunke papirarbejde og afgifter. Dernæst er der arbejds-og opholdstilladelser.
Jeg henvendte mig først, da alle papirer var i orden inklusiv nogle gode anbefalinger. Da syntes det forholdsvis ligetil for mig, at få tilbudt stillinger. Jeg havde ingen forudgående forbindelser eller kontakter. I den sammenhæng mener jeg, at skandinavisk uddannelse og kultur er meget respekteret og en sjælden baggrund at have, der hjælper én godt på vej.
Selvom adgangen kan syntes omstændelig, tung og krævende, mener jeg, den er et meget godt udtryk for virkeligheden som klinisk arbejdende læge i USA. Hvis man ikke har mod på forberedelsen, så har man slet ikke mod på selve arbejdet. Det er i mange henseender en hård prøvelse, efter devisen: ”If it doesn’t kill you, it’ll make you stronger”.