Rejsebrev 2 fra Townsville, North Queensland, Australien

“Det er torsdag og det er sommer – eller ”the wet-season” som det hedder hernede, så her er varmt og fugtigt…”

4 The green Frog
Working in The Wet Tropics. Denne grønne træfrø syntes, at vores Heli trolley var det bedste sted at opholde sig. Vores pilot, Sascha, opdagede den lige før han satte helikopteren på vognen, så frøen måtte kvittere for liv og førlighed med et foto.

Det er torsdag og det er sommer – eller ”the wet-season” som det hedder hernede, så her er varmt og fugtigt. Dagens temperaturkurve siger 32°C, men pga. ca. 65% relativ fugtighed, føles det som 37°C. En hurtig og aggressiv ”thunder storm” har lige leveret sine minimum 10-15 mm regn på 5 minutter, så alle kloakker og overløb er under pres, men de er heldigvis dimensioneret til disse daglige spidsbelastninger.

Vi – det vil sige, størstedelen af mine kolleger, der ikke er ude at flyve og jeg – står og venter lidt på at himlen klarer op og solen tager over. Før er det ikke er muligt at cykle tilbage i nogenlunde tørvejr fra helikopter basen, der ligger ca. 5 km uden for Townsville City, med tilknytning Townsville’s internationale lufthavn.

Når man bliver ansat ved LifeFlight Retrieval Medicine (LRM) er det et krav, at man bosætter sig sådan at man kan være i luften inden for 30 minutter, når man er på tilkald. Når man har dagvagt opholder man sig på basen, da kravet mellem 08.00-20.00 er 15 minutter til airborn. Vi er enige om, at vi alle lidt ”flade” i vores hoveder efter en lidt lang, men god, undervisning – og effekten af det hårdt arbejdende aircondition-anlæg rammer os nu, som en paradoks reaktion, her hvor vi står ude i den varme fugtige luft.

I Townsville er man i øvrigt glad når det regner, da det er en forudsætning for den lokale drikkevandsforsyning at de lokale damme bliver fyldt op i sommerperioden. Det betyder at drikkevand er en relativ dyr og knap ressource hernede, der ofte må pumpes fra de mere regntunge regnskovsområder nordvest for byen, og derfor ofte er under restriktion i forhold til den daglige brug.

Regnen har også fyldt godt op i vandløb og floder. Der er i øjeblikket ofte flood warnings, når de lokale veje er lukket på grund af oversvømmelser. Mottoet er: If It’s Flooded, Forget It. St Lawrence Creek, syd for Mackay

Regnen har også fyldt godt op i vandløb og floder. Der er i øjeblikket ofte flood warnings, når de lokale veje er lukket på grund af oversvømmelser. Mottoet er: If it’s flooded – forget it. St Lawrence Creek, syd for Mackay.

Geografisk og klimatisk set er Townsville et ret tørt område i modsætning til den fantastisk grønne, våde og fugtige Tropical Rainforest, som befinder sig kun ca. 150 km nord for os og som er klassificeret som en del af vores fælles naturverdensarv! Vi tilbragte i øvrigt en fantastisk jul deroppe – til stor debat blandt familiens yngste – uden sne, kulde og juletræ (!), men til gengæld fik alle en fantastisk fornemmelse for den del af Australiens natur og dyreliv, der findes der hvor regnskoven løber lige ud i Stillehavet. Det skal også nævnes, at siden den foregående beretning hernede fra, er der sket et helt fantastisk farveskifte i Outbacken, på grund af regnen, fra vissent brunt til friske grønne farver, når områderne i vest overflyves her i ”The Wet Season”…

Farveskifte I Outbacken. Regnen har ændret farveskalaen i det afsvedne landskab og en mere genkendelig dansk forårsgrøn farvetone præger landskabet ude vest.

Farveskifte I Outbacken. Regnen har ændret farveskalaen i det afsvedne landskab og en mere genkendelig dansk forårsgrøn farvetone præger landskabet ude vest.

De klimatiske forhold hernede udgør dog også en væsentlig udfordring i forhold til en række aspekter i vores præhospitale arbejde. Plastre og forbindinger klistrer ikke særligt godt her i den fugtige varme, og sikring af IV adgange, A-kanyler og CVK etc. er en vigtig ting at huske før patienterne tages i luften. Det er også oftere et spørgsmål om at huske at rehydrere patienterne, end tilfældet er i DK, at være omhyggelig med at pakke patienterne ind for at imødegå varmetab og hypotermi. Faktisk bliver der sonderet skarpt imellem begreberne ”heat sickness”, som er et klinisk billede med ubehag, kvalme og svimmelhed, der minder om det vi i DK beskriver som solstik, hvorimod ”heat stroke” hernede er en alvorlig diagnose, der medfører tab af liv hvert eneste år. Senest omkom en ganske ung motocross kører nær Brisbane. Heat stroke indebærer et cirkulatorisk kollaps, forårsaget af svær hypertermi, der ofte kræver intensiv behandling, inklusiv kontrolleret rehydreringsregime, respiratorbehandling og aktiv afkøling.

Jeg lærte hurtigt, på den lidt hårde måde, at differentiere mellem disse to tilstande, da jeg første gang blev sendt af sted med helikopteren til en patient med heat sickness, for derefter at melde tilbage at jeg kom ind med en patient med heat stroke – hvilket udløser et fuldt bemandet ”resuscitaion room” til en ganske ABCD-stabil patient…

Årsagen til at vi er samlet denne torsdag (ligesom alle de øvrige torsdage) er, at vi lige har været til den ugentlige obligatoriske journal audit, som jeg også omtalte i mit forrige brev. Disse ugentlige undervisningsseancer indgår (ulønnet!) som en del af vores kontraktretslige opgaver. Formen er den samme hver uge og består af 15 minutters rotationsbaseret Journal Club, med gennemgang af præhospital relevant litteratur. Journal Club efterfølges af ca. 2 timers journal audit, med gennemgang af udvalgte kliniske cases fra ugens løb. Efter en ganske kort pause afsluttes der med en oversigtsforelæsning af ca. 1 times varighed, hvor en række overordnede præhospitale emner bliver gennemgået. Denne uge var emnet Aviation Physiology and Aero Medical Transport. Oplægget blev præsenteret via vores virtuelle møderum, af en Cinical Lead fra Brisbane. På denne måde får alle LifeFlights Retrieval Doctors i Queensland mulighed for at se, høre og kommentere præsentationen på samme tid.

Good to go? (Fantom-)træning i pakning af patienter inden transport med RFDS B20 KingAir fly.

Good to go? (Fantom)-træning i pakning af patienter inden transport med RFDS B20 KingAir fly.

Vores lokale Clinical Leads (CL) gennemgår og kommenterer løbende alle vores præhospitale patientjournaler, og vælger herudfra de cases, der indeholder ting som de finder værd at diskutere i plenum. En af mine cases indgår denne uges audit og omhandler en yngre mand med en nontraumatisk SAH, med behov for subakut overflytning fra Cairns til Townsville med henblik på videre neurokirurgisk behandling. Det er ikke altid vi bliver adviseret om at vores case er valgt ud, så gennemgangen begynder som regel med at der gives en kort overordnet præcisering af opgavens dispatch-kriterier og prioriteringsgrad. Vi har altid en Clinical Coordinator (CC), der er erfaren retrieval doctor, bag os når vi flyver. Lidt i modsætning til brugen af en stringent symptombaseret dispatch-protokol, som vi anvender ved HEMS dispatch i DK, bliver vores opgaver ofte i højere grad defineret ud fra den fungerende CC’s eget erfaringsgrundlag, lokalkendskabet til de logistiske forhold på de små lokale sygehuse og de geografiske forhold i Outbacken etc.

Forud for gennemgangen af min case, har vi netop gennemgået et arbejde i vores Journal Club, der tog spørgsmålet om, hvilket blodtryk patienter med øget ICP bør have under transport. Det går hurtigt op for mig, at min case er taget med for at få åbnet diskussionen om hvordan de non-traumatiske blødninger bør håndteres i den sammenhæng også. Som sædvanligt bliver mine kliniske beslutninger udæsket og dissekeret, til fuld beskuelse på storskærmen, som transmitteres til alle LRM læger i hele North Queensland. ”Why did you use nearly 4o minutes in the ED in Cairns, before you gave your CC a sit-rep and good to go?” Spørgsmålet bringer mig lynhurtigt tilbage i min kliniske opgave, og bort fra mine mere teoretiske overvejelser om blodtryk og cerebralt perfusionstryk. Jeg må i løbet af de næste minutter redegøre for mine respiratorindstillinger, hvorfor jeg var nødt til at anlægge en ny A-kanyle før afgang samt gennemgå min dokumentation for indikationen for den akutte intubation, som var udført før jeg ankom.

Dernæst bliver jeg spurgt, hvorfor jeg valgte at bruge Propofol, og ikke vores protokollerede standard med morfin og midazolam i samme sprøjte. Jeg måtte også redegøre for min opfattelse af indholdet i den pågående diskussion, der foregik mellem de behandlingsansvarlige læger i Cairns og neurokirurgerne i Townsville om, hvorvidt der skulle startes Nimodipin før afgang eller ej. Endvidere måtte jeg forklare, hvorfor jeg skønnede at det ville være fordelagtigt at starte noradrenalin-infusion, i det netop anlagte CVK, for at holde et normotensivt regime.

Mine svar virker umiddelbart til at blive accepteret, men jeg indser hurtigt at der er flere pointer, der ønskes belyst, og jeg bliver dernæst grundigt overhørt i Nimodipins virkningsprofil, samt bivirkninger. Det bliver klart at det CL ønsker at pointere med denne case er, at vi som transportansvarlige læger naturligvis har lov til at stille spørgsmål – og sige nej – til ikke strengt indicerede behandlinger, der ønskes startet umiddelbart forud for transport.  Hovedpointen er, som altid, ”keep it simple” for at minimere risikoen for fejl under transporten. I dette tilfælde er det brug af vasopressor-stoffer som modvægt til eventuelt Nimodipin-induceret blodtryksfald, der bliver ”gået” lidt efter.

“Keep it simple”! Transportpakning af intuberet, kritisk syg patient i RFDS B2o Kingair fra Mount Isa til Townsville.

“Keep it simple”! Transportpakning af intuberet, kritisk syg patient i RFDS B2o Kingair fra Mount Isa til Townsville.

Da dette mål med diskussionen synes opnået, virker CL mere tilfreds, og diskussionen glider i en mere akademisk retning omkring kvaliteten af evidensen bag de anbefalede blodtryksværdier under transport af de non-traumatiske intracerebrale blødninger. Det hele ender med, at casen og transporten, der ud fra mit perspektiv forløb relativt fredeligt, bliver mindre central. Afslutningsvis får jeg lige et positivt skulderklap for at have transporteret denne relativt yngre, men alvorligt syge patient, fra et lavere til et højere behandlingsniveau, der til stadighed bliver fremhævet som en af LRM’s hovedopgaver og kernekompetencer.

Da vi igen står ude i den varme regn og – i gruppefølelsens fællesånd – griner lidt af vores små ”retrieval trakasserier” i al almindelighed, slår det mig, at det egentligt er ret sjovt at se, hvordan vi i vores gruppe, som består af relativt erfarne læger, reagerer forskelligt på den netop overståede journalgennemgang. Vi, der kommer fra en skandinavisk læringsmodel, føler os nok lidt ”hængt til tørre” i ny og næ, også fordi mange af de toneangivende CL’er i LRM-regi er Emergency Physicians, og derfor har et indgående kendskab til en lang række akutmedicinske behandlingsregimer – og måske derfor ynder at spørge ind til vores, som anæstesiologer, (manglende) kendskab til disse ting.

Som tidligere nævnt føler jeg heldigvis at vi, qua vores brede danske/skandinaviske anæstesi-intensivuddannelse, egentlig klarer os rimeligt fornuftigt i denne diskussion. Samtidig virker det som om de af mine kollegaer, der kommer fra et mere anglo-saksisk læringsmiljø, uanset om de er anæstesilæger eller ED physicians, er mere familiære med måden at blive evalueret på. De fremhæver, helt korrekt, at man altid blot skal huske på, at præmissen for diskussionen af vores cases blot skal ses som en måde at drive en mere principiel diskussion frem på. Herved bliver vores kliniske beslutninger perspektiveret, med det formål at etablere en bedre fælles erfarings- og situationsforståelse.

Efter at have prøvet det nogle gang tænker jeg tænker egentlig, at det måske med fordel kunne være en model man kunne anvende mere i DK? En af de ting jeg også har fået med hernede fra, og som jeg finder interessant er, at fysiske afstande ikke er blokering for fælles læringsmiljøer, slet ikke i vores elektroniske samfund. Man kunne derfor forestille sig at man forsøgte at etablere fælles tværregionale præhospitale læringsmiljøer i Danmark, med eksempelvis fælles journal gennemgang, JC, etc…

Undervisning i pakning af patienter med ustabile ansigtsfrakturer i Henhold til den gældende SOP.

Undervisning i pakning af patienter med ustabile ansigtsfrakturer i henhold til den gældende SOP.

Samlet set, ikke mindst i en præhospital uddannelsesmæssig kontekst, må turen herned siges at have været ganske udbytterig. Udover ovennævnte ugentlige journal audits og den obligatoriske training week, jeg omtalte i sidste brev, har der været indlagt 2 dages fokuseret undervisning i løbet af min seks måneders ansættelsesperiode. Der er tale om baseorienterede kurser, og der har på Townsville-basen været lagt særligt fokus på samarbejdet med de lokale militære læger, omkring luftvejshåndtering af svært tilskadekomne patienter, navnlig med ansigtsfrakturer og thoraxtraumer. Baggrunden herfor er, at vi har et ret stort militært træningsområde i vores helikopterdækningsområde, hvor der sprænges og skydes på alle tider af døgnet. Samtidig udstationeres der stadig en del australske militærlæger i krigsområder, hvorfor træning af den vanskelige luftvej, også giver mening i den kontekst. Derudover har der været fantomtræning med henblik på håndtering af fødende, idet vi som LRM-læger også flyver til obstetriske opgaver, ofte sammen med the Royal Flying Doctor Service (RFDS), hvor alle de flyvende sygeplejersker som en af deres grundkompetencer har en uddannelse som jordemødre, hvilket er en forudsætning for at blive ansat hos RFDS.

Afslutningsvis vil jeg gerne endnu engang understrege, at ud fra et familiemæssigt perspektiv har det også været en succes at være af sted. Det kan kun anbefales, og det har været en stor oplevelse at se hvordan vores 3 pre- og teenagebørn har tacklet opgaven og vokset med den hver eneste dag. Jeg kan kun anbefale at tage af sted, også med børn. Det har været vores erfaring, at de adaptere lynhurtigt. Samtidig har det være et fantastisk privilegium at både min kone, Annette, og jeg har kunnet få et fagligt meningsfuldt job, så vi begge har haft tilknytning til en arbejdsplads, inklusive gode australske kolleger.

Wall painting på den lokale RFDS-station i Greenvale, vest for Townsville. Retrieval medicine er en integreret del af livsvilkårene ude i Outbacken – billedet viser på bedste vis alle de præhospitale aktører i aktion.

Wall painting på den lokale RFDS-station i Greenvale, vest for Townsville. Retrieval medicine er en integreret del af livsvilkårene ude i Outbacken – billedet viser på bedste vis alle de præhospitale aktører i aktion.

Vi vender hjem til DK igen i starten af marts, og føler os alle voldsomt inspireret af vores ophold hernede i North Queensland, Down Under…

Jeg vil også gerne sige tak til for de mange dejlige kommentarer mit første rejsebrev har affødt, både på de sociale medier, som jeg desværre ikke er den store bruger af, men også for de direkte henvendelser som jeg har fået. Det er dejligt at fornemme, at andre også synes at det vi oplever hernede er relevant og spændende…

Jeg vil også gerne gentage, at hvis mine skriverier har inspireret nogen til at prøve kræfter med et liv som LifeFlight Retrieval Registrar, og man ønsker mere info, er man naturligvis mere end velkommen til at kontakte mig direkte.

De bedste hilsner og… All Good!
Cheers