I Lars Hove og medarbejderes opgørelse af danske anæstesidødsfald (1996-2004) er der beskrevet 4 dødsfald som en direkte følge af central vene kateterisation via jugularis interna eller subclavia. (Anesthesiology 2007;106:675). Jeg er bange for at det kun er noget – måske endda en mindre del – af problemet som kommer til syne i opgørelsen fra den danske patientforsikringsordning.
I maj nummeret af Acta har Frykholm og kolleger skildret de svenske ”Clinical guidelines on central venous catheterisation”. (AAS 2014;58:508-24). Artiklen omhandler kateterisationer via jugularis interna og subclavia – men ikke jugularis externa. Der opsummeres følgende alt for velkendte komplikationer: Arterie punktur (6%) med arteriel kateterisation (0.1-1%), pneumothorax (0.3-2.3%) og livstruende blødning (0.5-1.6%). Som følge af publikationsbias er de reelle skadesfrekvenser utvivlsomt højere. Frykholm et al. håber at vejen til færre komplikationer er træning og ultralyd. Det er ikke urealistisk. Færre komplikationer er selvfølgelig godt – men slet ingen er vel at foretrække.
I DASAIMs helt friske rekommandationer for anlæggelse af centralt venekateter (23. maj 2014) overses/forbigåes muligheden for komplikationsfri centralvenøs adgang via jugularis externa også.
Jugularis Externa
I de 40 år der er gået siden Blitt et al. (JAMA 1974;225:817-) først beskrev centralvene kateterisation via jugularis externa er der aldrig beskrevet dødsfald eller alvorlige komplikationer til denne adgangsvej. Det forhold at indgangsporten – til de dybe vener – er en overfladisk vene uden kontakt med arterier, nerver eller pleura garanterer at skader ikke vil ske. Patientens koagulationsstatus har samme betydning som når andre overfladiske vener punkteres.
Hvorfor er metoden så ikke blevet første valg når en central vene skal kateteriseres? Den almindelige fornemmelse (expert opinion) er at metoden er besværlig og hyppigt ikke succesfuld. Imidlertid får nogle få overvejelser/håndgreb succesraten til at være fuld på højde med ultralyds vejledte procedurer – bare uden komplikationerne.
- Hvis jugularis externa kan ses og kanyleres med en 17 GA venflon (hvid) så er succesraten for centralvene kateterisation, med Seldinger teknik og J-guidewire, større end 95% – og det inden for 15 min. (Berthelsen et al. AAS 1986;30:470-. Kato et al. J Invest Surg 2014;27(3):176-)
- Hvis introducer-venflonen indføres så højt på halsen som muligt undgås det at venflonkateteret havner i en af de mindre venetilløb nederst på halsen.
- Hvis en 0.9 mm fleksibel J-wire (J-radius 3 mm) indføres med en fast evt. roterende bevægelse via venflonkanylen vil den stort set altid ende i cava superior.
- Hvis guidewiren går fast før den når cava – som det kan ske for alle – så trækkes wiren helt tilbage i venflonen før et nyt forsøg. Hvis man forsynder sig mod denne regel så vil nye forsøg bare resultere i at guidewiren igen og igen fanges i et af venetilløbene nederst på halsen. Modsat gængs opfattelse, så generer de få og insufficiente veneklapper aldrig indføringen af guidewiren/kateteret.
- Hvis guidewiren går fast efter at have rundet hjørnet til subclavia så er wiren sandsynligvis gået retrograd op i jugularis interna. Det er sjældent og rettes let. Hvis wiren kan indføres ubesværet 30 cm så vil kateteret efterfølgende altid havne centralt. Af uransagelige grunde går guidewiren/kateteret ikke ud i overextremitetsvenerne.
- Hvis der er frit tilbageløb af blod fra kateteret er der ingen grund til røntgenkontrol.
- Adgang via externa kan anvendes til alle typer af CVK og Swan-Ganz katetre. Adgangen er lige let fra venstre som fra højre externa. En aficionado kan også anvende externa til dialysekatetre. Lidt krævende, men værd at overveje hos patienter med koagulationsforstyrelser.
- Som for alle andre håndgreb, vi betjener os af inden for anæstesiologien, er der en læringskurve. Også for en simpel procedure som CVK anlæggelse via externa med velkendte utensilier. Kurvens stejlhed er ukendt – men utvivlsomt påvirkelig af den tillid man har til at externa er det bedste valg. Hvis man er vedholdende så sparer Patientombudet/ PatientForsikringen udgifter til frimærker.
Seldinger-Metoden
Forudsætningen for at anvende jugularis externa som adgangsport til de centrale vener er Seldingermetoden. Først beskrevet af den svenske radiolog Sven-Ivar Seldinger (1921-98) i 1953 som en metode til at gøre percutane arteriografier sikrere og lettere. (Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography. Acta Radiol 1953;39:368-). I dag anvendes Seldinger-princippet foruden til vasculær adgang blandt andet også til pleuradrænage, pericardiecentese og trachealintubation hos nyfødte med vanskelig luftvej. (Howardy-Hansen P et al. Fiberoptic bronchoscopic nasotracheal intubation of a neonate with Pierre Robin syndrome. Anaesthesia 1988; 43: 121-)
Seldingers konklusion lød for 60 år siden sådan: ”It is simpler than appears on paper and after a little practice should present no difficulties.” Præcis som CVK-anlæggelse via jugularis externa.