Klinisk ophold thoraxanæstesi, Institut für Anästhesiologie, UniversitätsSpital Zürich

Samlet set, var min oplevelse af at arbejde som anæstesilæge i Schweiz meget anderledes end i Danmark.

pict 4

Jeg er ansat som afdelingslæge på thoraxanæstesiologisk afdeling på Rigshospitalet (RH), hvor jeg tidligere har gennemført et 2-årigt fellowship. Som led i min fortsatte subspecialisering indenfor thoraxanæstesiologi (klassisk thoraxanæstesiologi), har jeg arrangeret et klinisk ophold af 5 måneders varighed i Zürich, Schweiz. Jeg modtog finansiel støtte fra hjertecenteret og thoraxkirurgisk afdeling på RH, samt lønmidler fra thoraxanæstesiologisk afdeling. Både thoraxanæstesiologer og -kirurger fra RH har tidligere kort besøgt UniversitätsSpital Zürich (USZ), og en schweizisk kirurg derfra har haft et længere ophold på RH. Således havde jeg et indtryk af den afdeling, jeg skulle besøge, og jeg vidste at de kunne tilbyde kompleks kirurgi og dermed også anæstesi. Dertil kommer at de i Zürich udfører procedurer vi på RH ikke laver eller laver anderledes, både kirurgisk og anæstesiologisk. Fremfor alt et andet case-mix af patienter. Derudover er USZ kendt for en restriktiv transfusionsstrategi og deres ”patient blood management”-program.

Da først beslutningen var taget i efteråret 2020 gik det stærkt, med afrejse 1. februar 2021. Det var svært på distancen, at finde bolig i en by jeg ikke kendte, søge de lokale myndigheder om tilladelser og sidenhen finde rundt i et system på et andet sprog og navigere i krav om skat, forsikring mv. De forskellige coronarestriktioner kom oveni, hvilket yderligere vanskeliggjorde planlægningen af opholdet. Alt er vist gået godt, men ikke uden en masse dokumentation frem og tilbage.

   

Af de 5 måneders ophold, har jeg haft hustru og 3 børn med under hovedparten af mit ophold. Det har været en stor oplevelse sammen at lære et land, en by og en forskellig kultur at kende. Schweiz er særligt, fordi det ligger midt i Europa, men uden for EU. Samtidigt består landet af både politisk og kulturelt opdelte regioner. Tysk, fransk, italiensk og rætoromansk er alle officielle sprog. Inden jeg kom derned, var jeg klar over at jeg landede i den tysktalende del. Jeg har haft tysk i folkeskolen og i gymnasiet og forventede hurtigt at kunne klare mig. Jeg havde dog ikke forventet at schweizertysk blev anvendt så bredt (ikke officielt sprog). Selvom alt på skrift (fx post, patientjournaler, informationsskilte) er på det respektive officielle sprog, afhængig af hvilken region man befinder sig i, så er talesproget i Zürich schweizertysk, inkl. forskellige dialekter. Til at starte med var det helt sort, men efter noget tid knækkede jeg lidt af koden. Fx bliver ”ei” til ”i” og ”vorbei” til ”vorbi” og det lyder jo bekendt. Jeg blev dog hurtigt sat helt af når det gik stærkt. Mange var søde at tale hochdeutsch mens andre fortsatte ufortrødent. På operationstuen taltes schweizertysk!

Samlet set, var min oplevelse af at arbejde som anæstesilæge i Schweiz meget anderledes end i Danmark. Arbejdsdagen startede kl. 07 og før, hvis man ikke havde forberedt sig på patienten. De første patienter på programmet blev hentet kl. 06.45. Uden for operationsgangen bliver patienterne lagt på operationslejet og kørt til et forrum. Her laves time-out, de bedøves og får anlagt diverse rør og slanger. Til sidst lejres patienten og køres på stuen. Mens første patient bliver opereret, kaldes den næste ned og gøres klar i samme forrum. Når operationen er færdig, bliver den færdigopererede patient sovende kørt ud i et andet forrum. Stuen gøres klar og næste patient trilles ind. Opvågning, ekstubation og stabilisering sker i forrummet. Lægen kører patienten ud af operationsgangen og hjælper vedkommende over i egen seng. Herefter hentes patienten af personale fra opvågningen, intermediærafsnittet eller intensivafdelingen. Kun intensivpatienter følges af lægen. Dagen slutter efter præmedicinering og møder omkring kl. 17.30.

Klassisk thorax- og hjerteanæstesien var opdelt. Thorax- og abdominalanæstesien (hører sammen) delte operationsgang med hjerte- og karanæstesien (hører sammen). Fraset hjerteanæstesien og intensiv dækkes vagten af én afdelingslæge til hele huset med base i akutafdelingen. USZ varetager funktioner inden for alle specialer med tilhørende anæstesiologisk assistance, fraset børneanæstesi. Den vagthavende kan kalde en overlæge ind, hvis der er komplicerede cases eller for stor belastning i vagten. Derudover er der en bag-bagvagt i tilfælde af transplantationer. Al kirurgi i vagten foregår som udgangspunkt i akutafdelingen (hjerter og transplantationer tages oppe i huset). To operationsstuer i akutafdelingen og traumestuerne bruges også til akut kirurgi, der ellers ikke lader sig flette ind i dagsprogrammet. Af samme grund roterer stort set alle læger mellem alle anæstesiafdelinger, så de kan yde anæstesiologisk assistance til alle grene af specialet.

Jeg fungerede som ekstra speciallæge i thoraxanæstesiologisk afdeling og ikke som en del af vagten, men deltog i lungetransplantationer. Jeg havde fuld tilladelse til at lave alle procedure, men brugte meget tid på at supervisere og understøtte hoveduddannelseslægerne. Som udgangspunkt er uddannelseslægen på stuen og hjælpes i gang af afdelingslæge/overlæge samt anæstesisygeplejerske. Sygeplejersken går med blodgasser, henter medicin, gør udstyr klar og hjælper evt. med afløsning. I forrummet er man ofte samtidigt i gang med at indlede den næste patient sammen med en anden uddannelseslæge. Afdelingens to faste overlæger er altid med eller bag ved afdelingslægerne.

Anæstesien er betydelig mere invasiv på USZ end på RH. Så godt som alle patienter får en vågen A-kanyle og et CVK. Af uddannelsesårsager anlægges CVK i subclavia (blindt) ipsilateralt for kirurgien og sutureres som et pleuradræn. Alle patienter får noradrenalin-infusion. De dobbeltløbede tuber til lungeseparation er enten højre- eller venstredrejede og uden kamera (på RH bruges hovedsageligt kun venstredrejede tuber med kamera som overvåger carina). I Zürich er det derfor nødvendigt med superviseret bronkoskopi for at kontrollere placeringen af tuben efter intubation, efter lejring og ved evt. problemer. Det har været lærerigt for mig at bronkoskopere over 100 cases, men samtidigt relativt tidskrævende at alle uddannelseslægerne skulle læres op.

Standardanæstesien adskilte sig også fra det jeg kender hjemmefra. Fx bruges boli fentanyl/sufentanil frem for ultiva infusion og sevofluran i stedet for propofol til vedligeholdelse. Yderligere kan nævnes at alle patienter fik 20 mg lidocain bolus for at undgå ubehaget ved indgift af propofol. Postoperativt er regimerne også forskellige. På USZ benyttes færre epi’er til thorakotomier, men til gengæld mere ketamin (bolus og evt. infusion) eller metadon (bolus, til længerevarende indgreb). Til video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) supplerer vi på RH med intercostalkatetre og benytter altid epi’er til thorakotomier.

Der gøres meget for at undgå blodkomponenttransfusioner i Zürich. Præoperativt screenes alle patienter for anæmi og mangeltilstande og de substitueres med jern, vitamin B12, folinsyre og EPO. Peroperativ autolog blodtransfusion/dilution og bestrålet CellSaver blod (canceroperationer) ses hyppigt og der gives hellere kollagenprodukter (Physiogel) end human albumin. Jehovas vidner søger typisk USZ pga. denne ekspertise.

Produktionen på USZ adskiller sig fra den på RH. I Zürich har de en DaVinci robot, som fylder meget i programmet, når den er i brug. Der udføres pulmonal thrombendarterektomi (PTEA) og hyppigere ekstensiv tumorkirurgi med frilægning af nerver, karproteser og plastikkirurgisk assistance. Derudover laver de thoraxkirurgi minor på ikke intuberede patienter (NIVATS, dvs. spontan respiration med sedation), lægger port á cath, ribbensresektion for ”thoracic outlet syndrom” mm. Både endoskopisk (ventiler) og kirurgisk lungevolumenreduktion (LVRS) for emfysem foretages hyppigt.

Kun lungetransplantation og PTEA er centraliseret i Schweiz, men der er mange udbydere af anden thoraxkirurgi. Produktionen på USZ er derfor kun 1/3 af den på RH omend mere kompleks og mere blandet case-mix. Mange af de mere simple cases opereres på mindre klinikker. Som det største universitetshospital er USZ til dels forpligtet til at skubbe til grænserne og behandle nogle af de cases som ikke tilbydes kirurgi andre steder.

En anden forskel fra det danske sundhedsvæsen, er at produktionen i Schweiz er tæt knyttet til forsikringen. Man kan være basis- (lovpligtigt), ½ privat- eller privatforsikret. Jo højere grad af privatisering, desto flere muligheder, fx valg af kirurg, enestue og krav om at speciallæge skal intubere og anlægge CVK mm. Ved private patienter især kan der komme flere erfarne kirurger på besøg og lave noget af eller hele operationen. Universitetssygehuset er selvfinansieret og skal indtjene egne udgifter (bortset fra transplantationerne). Der er udtalt konkurrence mellem udbyderne af sundhedsydelser.

   

I fritiden er Schweiz et paradis for friluftsmennesker og kunstinteresserede. Skiløb og specielt vandring har for mig været mere end fantastisk. Der er stejle blomsterdækkede bjerge, raviner, floder, søer, kabinelifter og bjergbaner overalt – også i byerne, som ellers også rummer borge, kirker, klostre, parker, broer og gamle velbevarede bydele. Kunst og kultur prioriteres højt og private personer, især nogle af landets rigeste familier, har doneret utrolige beløb og mængder af kunst til gavn for befolkningen. Det ses tydeligt overalt i gadebilledet, lige fra monumenter og skulpturer til parker og museer. Schweiz er uden tvivl et velhavende land med høj levestandard, hvilket renheden, infrastrukturen og bilerne vidner om. Det er et let sted at leve, hvis man har råd og/eller arbejder meget.

Jeg er tilbage i Danmark og kan gøre status over mit ophold. Det schweiziske sundhedsvæsen bærer præg af konkurrencen mellem hospitalerne og forsikringsgrundlaget. Blandt lægerne er det en tendens til at man arbejder rigtigt hårdt, indtil man kan komme ud i en anden (mindre) klinik eller få en højere stilling og frem for alt mere i løn. Kravet til de uddannelsessøgende er højt. De er teoretisk stærke, knokler, skifter konstant afdeling og ligger under for et gammeldags hierarkisk system. De gør som der bliver sagt, bliver afkrævet teoretisk viden mens de arbejder, superviseres til alle procedurer og har styr på deres stue. Er der mangler, bliver de påtalt. Der er stor respekt for en senior kollega. Som udgangspunkt er stemningen dog hyggelig og afslappet på stuen, ligesom i Danmark. Hvorvidt de på en arbejdsdag der er over 3 timer længere, når mere end i Danmark, er jeg imidlertid usikker på.

Jeg kan tage meget med hjem til RH ud over et udvidet sprogkursus. Jeg har fået betydelig erfaring med store indgreb på comorbide patienter, som forekommer langt hyppigere på USZ. Indikationen for kirurgi er anderledes end på RH, og den afledte anæstesiologiske udfordring er selvfølgelig interessant. Der er som bekendt mange måder at bedøve på og det er lærerigt at se, hvordan og hvorfor andre specialister vælger så forskelligt. Jeg er ikke i tvivl om, at jeg også har inspireret dem og de er meget nysgerrige på, hvordan vi bedøver, organiserer og underviser.

Nogle ting kan dog ikke ændres i Zürich, da grundlaget for beslutninger kan være af økonomisk karakter og udbyttet tilfalder dem som tager beslutningerne. Ultraliberalisme har nogle ulemper i denne sammenhæng, som jeg personlig synes er svære at acceptere. Når det er sagt, er de ikke bange for at bruge penge på personale og forskellige ”Geräte”. Der er skuffer fulde af udstyr og der er så mange folk, at man i dagtimerne træder hinanden lidt over tæerne. Jeg er utrolig glad for at have fået lov til at se en anden faglig højborg med så anderledes forudsætninger og traditioner. Mine erfaringer understøtter, hvor vigtigt det er med udlandsophold, og jeg kan kun anbefale andre en lignende dannelsesrejse.