Cufftrykmåling – en patientklagesag

Da afgørelsen ville ramme mange danske anæstesiafdelinger, valgte bestyrelsen i DASAIM at tage sagen op.
Efter 14 måneder havde STPS genovervejet sagen og omgjort deres afgørelse fra 2016!

Themis

I 2013 blev en patient bedøvet på et dansk hospital. Der blev anlagt LMA #4. Tætheden blev sikret med “just seal” metoden.
Dagen efter operationen klagede pt. over følelsesløs tunge samt hævet læbe. Ved objektiv undersøgelse fandt man ikke tungeforandringer, men ændret tale og vabler på indersiden af underlæben.
Patienten klagede over behandlingen på anæstesiafdelingen.

STPS afgjorde i første omgang sagen i 2016:

Styrelsen har ved afgørelsen lagt vægt på, at det ikke fremgår af anæstesijournalen, hvorledes cuff-trykket i larynxmasken blev målt.

Styrelsen finder således ikke, at anæstesiologisk behandling i form af Just Seal-metoden, var tilstrækkelig behandling, idet denne metode ikke kan anvendes som mål for, at trykket i cuffen ikke var for højt.

Styrelsen for Patientsikkerhed finder på den baggrund, at den behandling som NN modtog…..var under normen for anerkendt faglig standard.

Det var en interessant afgørelse, al den stund der ikke foreligger konklusiv evidens for værdien af måling af cufftryk i larynxmasker. Da afgørelsen ville ramme mange danske anæstesiafdelinger, valgte bestyrelsen i DASAIM at tage sagen op.

Vi kontaktede STPS og anmodede om genovervejelse af sagen, idet vi påpegede den svage evidens for værdien af cufftrykmåling. Dette blev i første omgang afvist med henvisning til at DASAIM ikke var part i sagen, men med indhentning af fuldmagt fra den berørte afdeling indsendte vi i januar 2017 en ny anmodning om genovervejelse.

Efter 14 måneder havde STPS genovervejet sagen og omgjort deres afgørelse fra 2016!

“Ved en fornyet gennemgang af sagen er styrelsen blevet opmærksom på, at der ikke er enighed i litteraturen omkring, hvorvidt der bør måles cuff-tryk i en larynxmaske eller ej. På denne baggrund finder styrelsen, at der er fremkommet nye og for sagens afgørelse væsentlige oplysninger, der kan begrunde en fornyet realitetsbehandling.”

“Det er styrelsens vurdering, at larynxmasken var anlagt på traditionel vis, da der ikke var problemer med tætheden af masken. Det er styrelsens opfattelse, at en liggetid på 45 minutter normalt ikke vil være nok til at forårsage trykskader fra larynxmasken, men at dette kan ske i meget sjældne tilfælde.

Styrelsen kan oplyse, at det i Danmark ikke er sædvanlig standard at anvende måling af cufftryk ved anvendelse af en larynxmaske, da den videnskabelige dokumentation for og imod ikke er entydig.
Det er styrelsens vurdering, at anæstesiologisk behandling i form af Just Seal-metoden er en tilstrækkelig behandling.

Styrelsen finder på den baggrund, at den behandling, som NN modtog den 22. oktober 2013 på anæstesiologisk afdeling, XX Sygehus, var i overensstemmelse med normen for almindelig anerkendt faglig standard.”

Det er glædeligt og værd at notere sig at STPS har lyttet til vor relevante kritik.

Der resterer dog et problem: at STPS sandsynligvis baserer sin første afgørelse på en udtalelse fra en enkelt sagkyndig. I sager hvor der kan være tvivl om tolkningen af den foreliggende evidens og “best practice” er dette ikke hensigtsmæssigt. Jeg vil opfordre bestyrelsen til at kontakte STPS mhp. en overvejelse af, hvornår der skal indhentes udtalelser fra flere sagkyndige.

 Sagsgangen er detaljeret beskrevet i vedhæftede bilag, idet sygehus og patient er anonymiserede.

251 KB Cufftryk-patientklage juli18 Bilagstekst