Cardiac call outs, Night Fixes and Everything in Between

Den første dag på stuegang kiggede jeg rundt på alle patienterne med tiltagende sympatikus-aktivering og tænkte; hvorfor har jeg meldt mig til det her???

heli
Ankomst på RCH's helipad. Melbourne skyline i baggrunden

Med flere års ophobede sommerfugle i maven, fløj jeg i juli sidste år til Melbourne for at arbejde på Paediatric Intensive Care Unit, Royal Children’s Hospital. Forberedelserne havde været talrige – det har andre beskrevet før mig. Min spalteplads har jeg reserveret til en kort beskrivelse af mine oplevelser som den første danske læge ansat i en uddannelsesstilling på denne afdeling.

IKEA, EPIC and my first Cardiac call out

Efter at have haft en lille uge til at installere mig i min nye hjemby, startede jeg med 3 dages introduktion. Det var mildest talt nogle høj-intensitetsdage med turborundvisninger, instruks-gennemgange, teoretisk undervisning og simulationstræning. Herudover ikke mindst en 3(!) timers indføring i deres IT-system EPIC 🙂 Jeg ville aldrig have troet, at det velkendte mylder af fanblade skulle føles som en lettelse… Umiddelbart i forlængelse af introduktionen fulgte min start på Cardiac PICU.

Vi var den første dag en mand nede, jeg var eneste Registrar og gik stuegang med en skøn indisk Fellow: Hver stuegang tog omkring 5 minutter, jeg forstod kun ca. 50% af hendes accent, og jeg husker nøje, hvordan jeg kiggede rundt på alle patienterne med tiltagende sympatikus-aktivering og tænkte; hvorfor har jeg meldt mig til det her??? Jeg skrev stiknoter i stuegangsmodulet for at kunne huske, hvad jeg skulle skrive, når vi senere gik en ordentlig stuegang – men det blev der aldrig tid til.

Klokken 10.30 deltog jeg i mit første Cardiac call out; en 14-årig dreng netop overflyttet fra Sydney i akut hjertesvigt skulle lægges på ECMO. Så snart det var overstået, blev jeg bedt om at bedøve en 1-årig dreng, som skulle have foretaget en chest closure – kirurgerne var allerede klar på stuen. Omkring klokken 16 fik jeg lidt at drikke, og så begyndte de nye postoperative hjertepatienter at komme ind i afdelingen og holdt os beskæftiget indtil natholdet ankom kl 20. Resten af ugen fortsatte nogenlunde i samme tempo, indtil jeg efter 102 timer fik min første, velfortjente fri-uge. Derefter ventede 7 nattevagter på Cardiac PICU…

Royal Children’s Hospital

Melbourne har omkring 5 millioner indbyggere og er hovedstaden i staten Victoria, der i alt har ca. 6,5 millioner indbyggere. Royal Children’s Hospital (RCH) er det mest specialiserede børnehospital i Victoria og fungerer også som tertiært center for Tasmanien og de omkringliggende stater. Det hænder endda, at RCH får henvisninger fra Asien – fx blev de siamesiske tvillinger fra Bhutan opereret her i efteråret under stor mediebevågenhed. Der foretages omkring 500 hjerteoperationer årligt, idet RCH er landscenter for blandt andet kompleks hjertekirurgi.

Paediatric Intensive Care Unit (PICU) har omtrent 1300 indlæggelser per år indenfor alle medicinske og kirurgiske patientkategorier, og cirka 70% af de indlagte børn kræver respirator-behandling under indlæggelsen. Afdelingen har 28 pladser fordelt mellem General og Cardiac PICU, herudover findes en flexipod med 4 ekstra sengepladser, når behovet opstår – de er oftest i brug. Som på enhver anden intensivafdeling må der laves daglige Sudoku-manøvrer for at få logistikken til at gå op. Vi nyder godt af hospitalets Bed Manager, der på magisk vis altid formår at skaffe de pladser, der ikke fandtes før til udskrivningsklare patienter, når akutte banker på…

Alle børn uanset alder med behov for intensiv terapi på grund af hjertelidelser bliver indlagt på Cardiac PICU. Typisk bliver der foretaget 2-3 hjerteoperationer dagligt mandag til fredag, hertil kommer akutte patienter 24/7. ECMO og VAD behandling er standard – udover som rescue præ- og postoperativt til børn med low cardiac output state, så har jeg også set ECMO anvendt til sepsispatienter og Mekonium aspirationssyndrom. Børn med hjertestop, som ikke opnår ROSC efter 5 minutter udløser et Cardiac call out og bliver lagt på ECMO i vores afdeling. Det er sjældent, at Cardiac PICU ikke har mindst 1 barn på ECMO indlagt, i min tid her har der været op til 4 børn på ECMO ad gangen. Det længste ECMO run varede 14 uger!

RCH er virkelig et top-end hospital, og det er et enormt populært sted at arbejde. Faktisk er kun en tredjedel af mine PICU kollegaer australiere. Hospitalets popularitet førte også til, at dets årlige påskeindsamling Good Friday Appeal indbragte over 18 millioner AUD på en enkelt dag. Wow! Der er masser af aktiviteter for både patienter og søskende, som har deres gang på RCH – det sørger hospitalets frivilligkorps for. RCH ligger lige ud til Royal Park for dem, der er friske nok, ambulatorierne har en have med nysgerrige meerkats til at forsøde ventetiden, mens forhallen byder på et spektakulært akvarium, som vækker stor begejstring hos både børn og voksne.

Work-No life Balance

Os yngre læger på PICU har forskellig klinisk baggrund og erfaringsniveau, alle er dog speciallæger i pædiatri, anæstesi eller intensiv medicin. Senior Registrars har oftest PICU erfaring fra andre lande, en Fellow har typisk mindst 5 års PICU erfaring og de fleste er uddannet i Storbritannien eller Canada. Jeg har fra start af været Senior Registrar (SR) og roterer under mit forløb på afdelingen både gennem Cardiac og General PICU samt hospitalets børnetransportordning.

Vi er godt bemandet med 4 Registrars hele døgnet: 2 på hvert afsnit. Arbejdstiden er 8-20.30 eller 20-8.30, 7 dage eller nætter i streg. I starten skulle jeg lige vænne mig til, at det gang på gang var de samme ansigter, jeg så ved handover… Der er et par ekstra hænder dagligt i form af en Outreach Registrar, hvis funktion er at følge op på nyligt udskrevne PICU patienter og vurdere potentielle indlæggelser, hvis vi har travlt i afdelingen. Det er en rigtig fornuftig funktion. Om dagen har vi en Fellow med os indtil kl. 17, og derudover en Consultant som backup alle døgnets timer. De har ofte travlt med at komme hjem om aftenen og deltager derfor sjældent ved stuegangene i nattevagterne. På Cardiac ICU bliver de dog inde, hvis et Cardiac call out lurer lige om hjørnet.

Stuegangen foregår ved, at hver Registrar griber en COW (Computer on Wheels, de eeeeeeelsker akronymer hernede), og mens den ene skriver et notat slår den anden blodprøver, mikrobiologi og billeddiagnostisk op samt laver ordinationer simultant. Vi har mellem 5 og 10 minutter til hver patient, før vores Consultant mister tålmodigheden og er ude af stuen igen… Som Registrars og Fellows forsøger vi at gå systematisk til værks, mens vores Consultants typisk har nogle få fokusområder for hver patient og udstikker den overordnede behandlingsplan.

En ægte juvel på stuegangen i dagtid er vores farmaceut, der hindrer at arbejdstempoet resulterer i medicineringsfejl. Efter endt stuegang tager vores Consultants møjsommeligt kaffebestillinger fra alle yngre læger – hvorefter de går dagens første coffee run. Kvalitetskaffe, der flyder nedad i hierarkiet er klart en tradition, der er værd at kopiere hjemme 🙂

Som SR er det min opgave at holde overblikket over patienternes behandlingsplaner efter stuegang; sørge for at de planlagte procedurer bliver udført, tilsyn fra andre afdelinger fulgt op på samt organisere indlæggelser samt udskrivelser. Derudover har jeg som SR ansvaret for at være teamleder i akutte situationer. På General PICU er det også min opgave i nattevagterne at besvare alle opkald til transportordningen; give råd og vejledning om den akutte patientbehandling udover at organisere det logistiske i selve transporten – hvem, hvordan, hvornår. En slem tidsrøver fra de indlagte patienter…

Udover opgaverne på selve afdelingen deltager vi også i akutkald overalt på RCH og traumekald i Skadestuen. Specielt for Cardiac PICU er, at vi selv forestår anæstesierne til chest closures, ECMO kanylering/de-kanylering samt akutte ballonseptostomier. Et mindre attraktivt ansvar som SR er den mundtlige præsentation af alle patienter på Cardiac PICU, som hver morgen holdes for thoraxkirurger, kardiologer, ECMO koordinatoren, sygeplejersker og diverse…

Junior Registrars (JR) refererer til mig når de indlægger patienter i afdelingen. Typisk er de netop færdiguddannede pædiatere og altid utroligt arbejdsomme – især havde jeg stor hjælp i min første tid på Cardiac PICU af min (nu) veninde Janet, som var nyudklækket børnekardiolog. Selvom man i nattevagterne oftest kun går stuegang med sin JR, er det en lettelse ikke konstant at skulle jagte sin egen hale. Når jeg er in charge går vi lidt grundigere og meget mere systematisk til værks, hvilket sygeplejerskerne elsker mig for. De kalder det The Scandinavian Approach, hahaha… I dette hektiske arbejdstempo lærer man dog meget hurtigt at være fokuseret – så vi er alligevel ikke mere end 20 minutter om at færdiggøre stuegangene på de mest komplicerede patienter.

RCH har deres egen transportordning PIPER (Paediatric Infant Perinatal Emergency Retrieval), som foretager ca. 1200 transporter årligt. PIPER koordinerer transporter af børn i hele staten Victoria og en gang imellem fra nabostaterne. Børnene skal enten transporteres direkte til RCH eller er blot for syge til at forblive på det lokale hospital/klinik uden tilgang til specialiseret hjælp i tilfælde af, at deres tilstand forværres. Det har også været en del af mit ophold hernede at arbejde som PIPER-læge, hvor jeg har hentet børn med helikopter, fixed wing samt ambulance. Jeg tager afsted sammen med en sygeplejerske fra PICU, hvoraf nogle også arbejder i PIPER. Det fungerer rigtig godt, fordi man kender hinanden og alle arbejdsgangene fra den fælles hverdag.

Neck Deep for Night Fixes

Consultants i denne afdeling foretrækker, at man som Registrar tager ansvar og bidrager til den faglige diskussion fremfor at gemme sig i hjørnet. Til min store overraskelse, er spørgsmål og inputs fra start af blevet opfattet som velkomne bidrag og har resulteret i lærerige diskussioner. I mine første dage på Cardiac var mine personlige succeskriterier så banale som at ”melde ind” omkring fx blodprøver eller uddybende spørgsmål til behandlingsplanerne. Ret hurtigt begyndte vi som Registrars skiftevis at ”være på” og gennemgå patienterne foran vores Consultant, som derefter fortæller en, om de er enige eller ej…

Det har selvfølgelig været en kæmpe mundfuld at blive startet ud som SR med første rotation på Cardiac PICU. Man kan ikke sige, at en dansk anæstesiuddannelse har givet mig meget erfaring med kongenitte hjertelidelser, håndtering af børn på ECMO eller VADs. Det var en hård start. Men jeg har oplevet stor opbakning fra kollegerne på både læge- og sygeplejesiden. De kan godt lide at jeg er grundig, går ydmygt til opgaven og stiller spørgsmål fremfor at være fuld af “bullshit” som nogle kolleger (direkte citat). Jeg er ikke svært begejstret for den kaotiske stuegangsform, der kan give meget oprydningsarbejde til resten af dagen. For at minimere det, har jeg post stuegang indført min såkaldte OCD-runde J: lægegruppen gennemgår alle patienternes planer helt kort, hvorefter vi fordeler arbejdsopgaverne.

Det har været en klog strategi, der er blevet kopieret. Ligeså har det krævet tilvænning at skulle arbejde knap 90 timer i løbet af en uge med konstant høj arbejdsbelastning, men det er klart at arbejdsformen bidrager positivt til patientkendskabet og kontinuiteten i behandlingsforløbene. Det er dog pænt hårdt at have 7 nattevagter i streg – vores livline er en lind strøm af kaffe, som konsolideres med et besøg fra Night Fix varevognen indtil hospitalets bedste kaffebar åbner kl. 5.30. Belønningen for de lange arbejdsuger er selvfølgelig, at man så har 7 dage helt fri til at kunne udforske verden omkring sig.

Det er en fantastisk oplevelse at arbejde hernede, at være en del af en højtspecialiseret, velfungerende børneintensiv-afdeling, som konstant higer efter at hæve det lægefaglige niveau og skubbe grænserne for patientbehandlingen. Men ambitionerne har sin pris: Fokus er en minimal dødelighed på selve afdelingen, palliation skal helst foregå udenfor PICU. Flere patientforløb har været vanskelige at følge fra et etisk perspektiv med alt for store begrænsninger, når det kom til sufficient smertebehandling eller igangsætning af palliative tiltag. Det har knust mit hjerte.

Vi har det rigtig godt sammen i yngre lægegruppen, støtter op om hinanden og arrangerer på skift sociale arrangementer rundt om i Melbourne. Men det er et barskt arbejdsmiljø trods den gemytlige overflade; mine Fellows kalder det en ”finishing school”, og der er ikke megen opbakning at hente, hvis man laver en fejl – heller ikke Consultants imellem. Jeg er glad for, at jeg er kommet herned med pædiatrisk erfaring både fra Danmark og mit arbejde i udviklingslande. Det var mod alle givne karrierevejledningsråd før min hoveduddannelse, men det har været en stor fordel at have et bredere klinisk fundament i denne afdeling. Hernedefra har jeg så fået hjælp til at fortsætte internationalt indenfor paediatric critical care efter endt ansættelse på RCH.