Anæstesilæge på Tenerife

Hvorfor sige sin nyvundne overlæge-stilling op, sige farvel til venner, familie og de vante rammer, og rejse til Tenerife for at arbejde i den private del af det spanske sundhedsvæsen?

Flora of Tenerife, Canary Islands. Spain

Som læge, og ikke mindst som anæstesilæge, har man en uddannelse, som kan bruges i det meste af verden. Så hvorfor så ikke komme ud og se sig omkring, og prøve at bo og arbejde i et andet land og under nogle anderledes forhold? Det lyder oplagt, men der er nogle barrierer, som jeg alligevel tror stopper en del i at tage springet.

For mange byder muligheden sig måske, men det kan være uoverskueligt at rykke til udlandet, hvis der skal tages hensyn til ægtefællens karriere, børn med venner og skolegang samt øvrig familie, som man flytter væk fra. En anden barriere er sprogbarrieren. Mange af os har oplevet kolleger fra andre lande, som er kommet til Danmark, og som har haft store udfordringer pga. sproget. De fleste danske læger taler ganske fornuftigt engelsk, men det er i virkeligheden relativt begrænset, i hvor mange lande man kan ”nøjes” med engelsk, hvis man skal kunne kommunikere ordentligt med kolleger og patienter.

Min hustru er fra Colombia, og gennem en del besøg i hendes hjemland og diverse klinikophold har jeg opnået et fornuftigt spansk-niveau. Da vi samtidig gerne ville prøve at bo et sted med et lidt varmere klima end det danske, lød det oplagt, da der opstod en mulighed for at kunne komme til Tenerife og arbejde.

Bureaukrati af værste skuffe

Tenerife er en del af Spanien, som jo er del af EU, så det at få sin autorisation og tilladelse til at arbejde som læge godkendt burde vel være en formsag? Det tænkte jeg umiddelbart, men kom hurtigt på andre tanker.

Efter de første kontakter til det spanske sundhedsministerium blev jeg henvist til en hjemmeside, som angav hvilke dokumenter, der skulle til for at få overført sin autorisation. Bl.a. skulle de bruge en autoriseret og oversat kopi af min speciallægeautorisation samt et såkaldt ”letter of good standing”.

Når man er blevet speciallæge i Danmark efter 2010, så har man ikke fået en fysisk speciallægeautorisation, men er blot registreret elektronisk. Indtil 2015 var det sundhedsstyrelsen, der håndterede sundhedspersoners autorisationer, men nu er det den famøse Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), der håndterer dette. Da jeg kontaktede styrelsen med mit ønske om, at få min autorisation overført til Spanien, fik jeg besked om, at jeg blot skulle skrive en mail med den adresse, hvor de skulle sende bekræftelse på min speciallægeautorisation og mit ”letter of good standing” hen.

Det lød super fint, og med et brev direkte fra den ansvarlige myndighed i Danmark vedrørende min autorisation, så burde alt vel være i den skønneste orden… Så let skulle det desværre slet ikke gå. Efter en måneds ventetid (ja, så lang tid tog det for det spanske postvæsen i samarbejde med Postnord at komme med svarbrevet) kom der svar fra det spanske sundhedsministerium.

De havde modtaget min ansøgning og brevet fra Styrelsen for Patientsikkerhed, men udbad sig bl.a. en ”autoriseret og oversat kopi af mit speciallægediplom”. Jeg ringede til dem og forklarede, at jeg ikke har noget speciallægediplom i fysisk forstand, og at brevet fra Styrelsen for Patientsikkerhed (hvor alle oplysninger vedrørende min lægeautorisation, speciallægeautorisation samt good standing fremgik) var, hvad der svarer til mit speciallægediplom.

Det kunne de slet ikke forstå i Madrid, og uden mit speciallægediplom kunne de ikke godkende min speciallægetitel. Herfra startede to måneders tovtrækkeri med undertegnede som en lus mellem to negle. STPS henholdt sig til, at hele EU var informeret om, at Danmark siden 2010 har haft elektroniske autorisationer, og spanierne henholdt sig til, at jeg som ansøger skulle opfylde de krav, som Spanien stiller, inkl. et fysisk diplom. De mange opkald frem og tilbage gjorde til sidst spanierne så trætte af undertegnede, at de lagde på når jeg ringede. Hvor var EU og arbejdskraftens frie bevægelighed? Det var tid til at gå til videre i systemet.

Heldigvis har STPS en EU-koordinator, som har kontakt til sine ligemænd i de øvrige EU-lande. Da hun hørte om mine problemer kom der skred i tingene. De spanske myndigheder fik at vide, at de SKULLE acceptere min speciallægeautorisation med den aktuelle dokumentation, og i løbet af to uger modtog jeg brev om at min speciallægeautorisation var godkendt. Jeg kunne nu med ro i sindet sige min overlægestilling op og forberede mig på livet som speciallæge på Tenerife… Troede jeg..!

I Spanien er det de lokale ”lægekollegiater”, en slags lægeforening, der udsteder autorisationsnumre til lægerne. Disse autorisationsnumre er obligatorisk for at kunne udskrive recepter, arbejde selvstændigt, tegne en ansvarsforsikring med mere.

Jeg havde undersøgt på forhånd, hvad der skulle til for at blive optaget i det lokale ”lægekollegiat”, og der tegnede sig et billede af endnu en omgang dokument-bureaukrati, da de udbad sig de samme dokumenter, som allerede var blevet godkendt hos sundhedsstyrelsen i Madrid. Men nu havde jeg jo det hele klar, og autorisationen var jo godkendt, så det troede jeg skulle være en formsag.

På grund af den lange behandlingstid i Madrid var mit ”letter of good standing” nu mere end 3 måneder gammelt, og lægekollegiatet krævede et nyt før de ville behandle min sag. Selvfølgelig originalt brev og oversat af en autoriseret oversætter på ny. En mail fra STPS eller en udskrift fra e-boks var ikke godt nok på trods af, at ordlyden var fuldstændig identisk med det tidligere brev. Ny opringning til STPS, og så tålmodig afventen på at PostNord og det lokale postvæsen i fællesskab fra bragt det nye brev til Tenerife, hvorefter det så kunne blive oversat og afleveret.

Det tog ”kun” 14 dage, hvilket var ganske frustrerende, da jeg egentlig skulle være begyndt at arbejde på dette tidspunkt. Men man arbejder helt alene på de to private klinikker jeg skulle tilknyttes, og derfor var det nødvendigt med et selvstændigt autorisationsnummer og ansvarsforsikring inden jeg kunne ”slippes løs” på egen hånd. Til sidst lykkedes det, og med dobbelt godkendt autorisation kunne jeg endelig få lov at praktisere som anæstesiolog.

Anæstesi i det private på Tenerife

De fleste danskere har et billede af Tenerife, som en lille ferieø, hvor skandinaviske, tyske og engelske turister bader sig i sol, billig mad og sprut. For den sydlige del af øen er det ikke helt skævt, men øen er større end Fyn og Langeland tilsammen, og nord- og syddelen er ligeså forskellig som fx Costa del Sol og Baskerlandet, hvor norddelen er præget af høje bjerge, vinmarker og bananplantager, og primært har spansktalende indbyggere.

Tenerife har ca. 900.000 fastboende indbyggere udover de ca. 6 millioner turister, som hvert år kommer på besøg. Så befolkningsmæssigt kan Tenerife vel sammenlignes med Region Hovedstaden, hvilket selvfølgelig kræver et sundhedsvæsen af en vis kaliber. Der er to store offentlige hospitaler omkring hovedstaden Santa Cruz, som håndterer alle former for akut og elektiv kirurgi, deriblandt også åben hjertekirurgi, lever- og nyretransplantationer og neurokirurgi. Kun i meget særlige tilfælde sendes patienter til Madrid eller Barcelona mhp. behandling.

Det spanske sundhedsvæsen er generelt noget anderledes end det danske på flere måder. Én af de helt store forskelle er, at den private sektor fylder meget mere hér. Udover de store offentlige hospitaler er der en lang række privathospitaler, som lever af folk med private sygeforsikringer, deriblandt en ikke uvæsentlig del turister og fastboende udlændinge. Det skyldes bl.a., at det offentlige system har ry for at have meget lange ventetider på helt almindelige behandlinger. Derfor har de fleste folk med et arbejde eller penge på lommen en privat sygeforsikring, som sikrer dem hurtig behandling på et privathospital.

Jeg fik tilbud om at vikariere på to privathospitaler i hhv. Tacoronte på nordsiden af øen, og Costa Adeje midt i turisthøjborgen i syd. Vi er tre anæstesilæger, der roterer mellem klinikkerne. Dvs. 1 uge i nord, 1 uge i syd og 1 uge fri.

Generelt er anæstesi formentlig meget det samme i det meste af verden, men der er en væsentlig forskel, når man kommer udenfor norden, nemlig anæstesisygeplejersker. Her på Tenerife bedøver man alene, og passer selv sin patient gennem hele operationen. Man kan få assistance af en sygeplejerske til at række instrumenter, monitorere eller holde en maske, men i bund og grund er man alene, og på de to privathospitaler, hvor jeg er ansat er man helt alene, da man er den eneste anæstesilæge på stedet. Dvs. man tænker sine back-up planer igennem en ekstra gang, da der ikke lige er nogen ekstra kompetencer at trække på.

Clinica Tara

Den ene af de to hospitaler, Clinica Tara, ligger i Tacoronte på nordsiden af øen, hvor hovedparten af indbyggerne er etniske spaniere. Hér er der kun elektiv kirurgi, og kun aktivitet mandag-fredag. Til gengæld er der faktisk relativt bred vifte af mindre og mellemstore indgreb såsom knæartroskopier, abdominalplastik, brystforstørrelser, kosmetiske næse- og ansigtskirurgi, aborter, hysteroskopier og endoskopiske fedmeindgreb mm. De fleste indgreb er ambulante, men der er af og til indlagte patienter.

Generelt set fungerer stedet ved at kirurgerne selv skaffer deres patienter, og så ”lejer” de sig ind. Det vil sige, at de betaler ca. 40-50% af prisen for indgrebet til hospitalet, som så stiller operationsstuer, anæstesi og sengeplads til rådighed. Flere af kirurgerne flyver ind til Tenerife, opererer og flyver så hjem senere på dagen eller dagen efter.

I det store hele er stedet meget velorganiseret, tingene fungerer rigtig godt, og der er en rigtig god og positiv stemning blandt personalet. Der er ingen faste møde- og gå-hjemtider. Man møder først ind, når der er operationer, og går hjem, når den sidste patient er vækket. Overordnet set, er den ugentlige arbejdstid ret stabil.

Blandt kirurgerne er der en meget farverig ældre plastikkirurg, som er uddannet i Brasilien, har arbejdet et væld af forskellige steder rundt om i verden, og som har opstartet flere hospitaler i u-lande. Han er altid god for en historie fra de varme lande, og det er generelt set meget underholdende at være på en operationsstue med ham.

Vores farverige plastikkirurg Dr. Cortes og to af de dygtige sygeplejersker fra Clinica Tara i gang med en ”Mastopexia”

En dag, hvor han skulle indsætte nogle ganske store brystimplantater i nogle ganske små bryster blev han dog noget presset. I stedet for de sædvanlige røverhistorier fra de varme lande, så blev der stønnet og prustet kraftigt på den anden side af afdækningen. Jeg gik om på den anden side, for at følge slagets gang, og her stod denne ældre, lavstammede og noget overvægtige herre fuldstændig badet i sved, og havde stadig ikke fået implantaterne på plads. Med store bedende hundeøjne sagde han til mig: ”Jeg har brug for dine ”vikinge-kræfter”. Kan du ikke gå i vask?”

Det var alligevel noget usædvanligt, men jeg sørgede for at der var rigelig propofol i sprøjtepumpen, og satte en af sygeplejerskerne til at holde øje med respiratoren, og gik derefter i vask… for første gang i mange år. Der var heldigvis kun brug for mine ”vikinge-kræfter” i fem minutter, hvorefter implantaterne kom på plads, og jeg kunne gå tilbage til respiratoren og anæstesien. Kirurgen var efterfølgende ovenud taknemmelig hjælpen, og så blev der bestilt en stor omgang flødekager fra det nærmeste konditori.

Clinica Quiron

Det andet af mine to arbejdssteder er noget anderledes end Clinica Tara på flere forskellige måder. Hospitalet ligger lige midt i Tenerifes største turistområde Playa Las Americas på den sydvestlige del af øen, og det betyder at en stor del af patienterne er turister og nordeuropæiske expats med mere eller mindre fast bopæl på Tenerife. Hospitalet har en akutmodtagelse/skadestue, som modtager en blandet forsamling af større og mindre skader samt blandede medicinske problemer.

Der er akut mavetarm- samt ortopædkirurgi, og derudover en bred vifte af elektiv kirurgi af større og mindre karakter indenfor specialerne ortopædkirurgi, mavetarmkirurgi, gynækologi, urologi, ØNH, øjenkirurgi samt en lille smule plastikkirurgi. Der er også en lille intensiv afdeling med plads til 5 patienter, hvilket er en historie for sig selv. Den kommer vi tilbage til…

Det kunne umiddelbart lyde som et mellemstort dansk provinshospital, men hospitalet er meget mindre, og tingene fungerer meget anderledes end i Danmark. Som anæstesilæge har man kun funktion på operationsgangen, som består af to operationsstuer, hvoraf den ene ikke er meget større end et kosteskab, hvilket sætter sine begrænsninger for, hvad man kan lave. Man har ikke ansvar for intensiv og har heller ingen tilkaldefunktion i akutmodtagelse/skadestue.

Når operationsprogrammet er afsluttet går man hjem, og er herfra på tilkald. Ortopæd- og mavetarmkirurger er ligeledes på tilkald, og de fleste har vagt en uge ad gangen. Det kan lyde voldsomt, men det er yderst sjældent, at man bliver forstyrret om natten, da de fleste ting kan vente til næste morgen. Dette gælder også ileus og appendicit, som vi i Danmark mange steder opererer lystigt om natten. Stof til eftertanke…

Man er også her fuldstændig alene som anæstesilæge. Mange dage kører man planlagte operationer på de to operationsstuer, hvor der på den lille stue typisk bliver lavet ting i blok/lokalanætesi evt. suppleret med lidt sedation, mens man på den større stue laver større kirurgi. Dette kan selvfølgelig også kun lade sig gøre, hvis man en gang imellem forlader sin bedøvede patient for at gå ind på nabostuen for fx at lægge blok/spinal. Det er en fuldstændig accepteret kutyme her, men for en dansk anæstesilæge, der indtil da kun havde arbejdet på offentlige sygehuse, var det lidt grænseoverskridende i starten. Men hvorfor skulle man egentlig ikke kortvarigt kunne forlade en i øvrigt rask patient med en velfungerende spinal, som fx får lavet en knæartroskopi? På diverse opvågninger rundt omkring i Danmark ligger der jo masser af patienter med velfungerende spinaler, hvor opvågningssygeplejerskerne jo også går til og fra…

Efter og imellem de planlagte ting kommer så de akutte operationer, som primært er ortopædkirurgi blandet med lidt mavetarm-kirurgi. Det kan lyde som en stor mundfuld for én anæstesilæge alene, og det er også tit nogle lange dage, hvor man møder fx kl. 9 og først kører hjem ved midnatstid.

Da der er tale om en privatklinik, så har alle patienter, der bliver behandlet på hospitalet en privatforsikring eller betaler for deres behandling af egen lomme. Derfor ses der ikke patienter fra de laveste samfundslag, og generelt set er patienterne ikke svært komorbide.

Jeg bor på nordsiden af øen ligesom den ene af mine kolleger, og vi har en times kørsel hjemmefra, hvilket hospitalet har accepteret. Det kan lyde som lang tid, når man trods alt har et hospital med akut kirurgi, men rent praktisk er det ikke et problem. Alle patienter, der skal opereres skal ”autoriseres”. Dvs. at deres forsikringsselskab skal acceptere at dække udgifterne for indgrebet. Det betyder, at der i praksis går nogle timer, og nogle gange mange timer, fra kirurgen har stillet operationsindikationen til at indgrebet kan gennemføres.

I weekenderne er der intet planlagt kirurgi, og man kommer således kun ind, hvis der er kirurgi. Oftest dukker der noget op, men jeg har været heldig at have en hel weekend uden at blive kaldt ind. Når man bliver kaldt ind til fx frakturkirurgi, som er absolut det hyppigste, kan starttidspunktet oftest forhandles med kirurgen. Så hvis man er med sønikke til fodbold eller sidder til en hyggelig frokost, kan man oftest gøre det færdigt inden man skal afsted. Det giver en dejlig fleksibilitet, selvom man har vagt.

Generelt set er der stor respekt omkring lægerne her på Tenerife. Sygeplejersker og assistenter tiltaler mig ”Doctor Ospina” (Jesper Røjskjær fungerer rigtig dårligt på spansk), og også patienter er meget autoritetstro, og stiller sjældent spørgsmålstegn ved fx hvilken for form anæstesi man har tænkt sig at give dem.

En cubansk herre, der skulle have lavet en albuealloplastik, var dog noget skeptisk, da jeg fortalte ham, at jeg havde planlagt at bedøve ham med en nerveblokade og lidt sedation. Han lod sig dog overtale, og efter operationen var han så begejstret for min behandling, at han straks ringede til sin hustru og bad hende komme med en flaske god cubansk rom til ”den dygtige danske anæstesilæge”. Ikke hver dag man oplever det.

Patientpopulationen i det sydlige Tenerife er præget af en stor mængde udlændinge, både turister og mere eller mindre fastboende expats. Det kan give nogle sprogmæssige udfordringer engang imellem, selvom man er godt stillet ved at kunne spansk og engelsk samt en smule tysk som undertegnede. Der dukker af og til patienter op, som ikke kan nogen af disse sprog, og det giver selvfølgelig nogle udfordringer.

For nylig havde jeg ældre franskmand, som havde lukseret sin skulder, og således skulle have den reponeret. Ingen havde kunne optage nogen fornuftig journal, og vi vidste således ikke det store om mandens øvrige sygdomme. Dog havde han en tydelig cikatrice ned gennem sternum, som tegn på tidligere hjertekirurgi. Hvad det indebar kunne jeg ikke få ud af ham, og da det blot var en lukseret skulder fik han anlagt et scalenerblok, og så faldt skulderen næsten på plads af sig selv.

Da lægerne generelt set bliver lønnet pr. ydelse, dvs. pr. operation og ambulatoriebesøg, og i øvrigt ikke er fast lønnet, så har de jo en interesse i, at få flest mulige indgreb igennem uden at skulle være længere tid end højst nødvendigt på hospitalet. Især fordi en del af dem også arbejder andre steder. Det giver ganske ofte nogle interessekonflikter mellem de forskellige kirurger, som alle vil have planlagt deres indgreb lige før eller lige efter deres ambulatorietider. Selvfølgelig altid med håbløs ”tidsoptimisme” og vanlig sydlandsk forsinkelse inkluderet.

Intensiv

Ja, det er historie for sig. Hospitalet har en lille intensiv afdeling med plads til 5 patienter. Efter danske forhold kan det bedst sammenlignes med et intermediært afsnit til patienter med behov for udvidet overvågning. Det er yderst sjældent, at der ligger intuberede patienter der.

Tidligere havde mine anæstesikolleger også ansvaret for intensiv, men pga. for dårlig betaling i forhold til arbejdsbyrden fik man forhandlet den del ud af sin aftale. Efterfølgende har der været forskellige intensivister ansat. Senest en kvindelig cubansk intensivist, som dog sagde op inden jul. Bl.a. fordi hun, som den eneste intensivist var til rådighed 24 timer i døgnet, 7 dage om ugen til en ikke særlig imponerende hyre. Selvom arbejdsbyrden givetvis ikke var særlig stor, så er det jo oplagt ikke holdbart i længden.

Fra nytår og nu mere end 3 måneder ind i det nye år har der så ikke været nogen intensivist, da man ikke har kunne finde en ny, der vil underlægge sig de håbløse arbejdsvilkår. Således er der ingen læger tilknyttet intensivafsnittet, og intensivsygeplejerskerne har så måttet klare sig selv og bruge akutmodtagelsens læger til stuegang mm. At lukke intensivafsnittet har angiveligt aldrig været på tale. Jeg skulle lige have det gentaget et par gange inden jeg troede på det. Den var nok ikke gået i Danmark. Vores gruppe af anæstesilæger har i flere omgange gjort opmærksom på, at det ikke er fagligt forsvarligt, og ledelsen giver da også hver gang løfter om, at en løsning er lige på trapperne… hmm.

For nylig mødte jeg op til planlagt kirurgi på operationsgangen kl. 10 om formiddagen. Samtidig med at jeg trådte ind af døren ringede koordinatorens telefon. Det var fra intensiv, der spurgte om der var en anæstesilæge til stede, da de havde akut brug for hjælp. Jeg løb op på intensiv, hvor de stod med en patient med lungeødem, som var udtrættet respiratorisk. Den vagthavende læge havde kun intuberet et par gange i sin karriere, og spurgte om ikke jeg ville gøre det. Patienten var ikke svær at intubere, og blev hurtigt overflyttet til et af de store offentlige hospitaler i nord, men ikke helt optimalt, at læger næsten uden erfaring i luftvejshåndtering passer intensiv uden nogen form for sikker backup.

Det er selvfølgelig noget man har med i sine overvejelser, når man passer operationsgangen, da der ikke er nogen kompetente læger i huset til at tage sig af patienter med behov for udvidet postoperativ monitering eller eventuelle postoperative komplikationer. Det var umiddelbart ikke noget, der stoppede vores ortopædkirurger fra at planlægge en 85-årig med bla. KOL og flere andre komorbiditeter til en skulderalloplastik en fredag eftermiddag. Altså et ganske stort indgreb på en skrøbelig patient lige op til weekenden i et hus, hvor der ikke er nogen med de ordentlige kompetencer til at håndtere eventuelle komplikationer postoperativt. Det var ikke populært hos kirurgerne, da undertegnede protesterede mod denne plan, men heldigvis løste det sig ved at patienten selv ringede og sagde, at han ikke ønskede at blive opereret alligevel.

Ortopædkirurgien fylder meget på operationsgangen, og når man skal holde to operationsstuer kørende uden at binde sig selv for meget det ene sted, så har man rigtig god gavn af at kunne lægge nerveblokader. Ultralydsapparatet er af ældre dato, men fungerer ganske udmærket, og således er der god mulighed for at få holdt disse kompetencer ved lige.

Anæstesiapparater og udstyr til vanskelig luftvejshåndtering er helt på linje med danske standarder.

Hvad angår IT og registrering så er sundhedsplatformen endnu ikke nået til Tenerife. Peroperativ registrering foregår i hånden og journalsystemet er et meget gammelt DOS-baseret system, hvor de enkelte læger uploader word-dokumenter med deres notater mm.

Stempler og kruseduller inklusiv det hårdt tilkæmpede ”No. Colegiado”, en form for autorisationsnummer, bliver brugt i stor stil. Sundhedsplatformen er ikke lige på trapperne på Tenerife

Arbejde og familieliv på Tenerife

De største udfordringer i mit arbejde består mest i, at være helt alene som anæstesikyndig, og så det at arbejde med kolleger og patienter, der for en stor dels vedkommende kun taler spansk. Begge dele har dog været relativt nemt at vænne sig til. Derudover er der udfordringen i at samarbejde med kirurger, hvis motivation for nogles vedkommende desværre ofte er styret af euros, hvilket gør at man en gang imellem undrer sig over indikationerne for diverse indgreb.

Min største motivation for at lave dette store skift, var dog muligheden for at bo et sted med et bedre klima, og med masser af muligheder for oplevelser med familien i fritiden. Det lever Tenerife til fulde op til.

Den nordlige del af øen minder en del om Andesbjergene, som jeg kender fra Colombia. Naturen er fantastisk med masser af høje bjerge og dale, vinmarker, bananplantager og hyggelige små byer, og der er uanede muligheder for at cykle, vandre, spille tennis, fodbold mm. året rundt.

I vintermånederne januar og februar regner det en del, og temperaturen kan falde ned til 15 grader om dagen, men foråret kommer hurtigt, og sommeren er varm, dog sjældent med temperaturer over 30 grader. Alt i alt noget nær det perfekte klima, hvis man er til udeliv.

Fremtiden er ikke 100 procent på plads endnu, men livet er fantastisk godt på Tenerife, og arbejdet er absolut til at leve med, så det lugter af en forlængelse af eventyret.